На нашем сайте представлены современные принципы применения механической вентиляции легких в практике интенсивной терапии. Изложены основные сведения о видах и патогенезе острой дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких. Подробно описаны основные современные режимы ИВЛ, включая новые адаптивные и вспомогательные режимы (автоматическое поддержание заданного дыхательного или минутного объема вентиляции с наименьшим возможным давлением в дыхательных путях, пропорциональная поддержка давлением, автоматическая компенсация сопротивления эндотрахеальной трубки).
В отдельной рубрике представлены данные о цифровом и графическом дыхательном мониторинге. Особое внимание уделено особенностям проведения механической вентиляции легких при различных клинических ситуациях, включая как легочную, так и внелегочную патологию. Даны практические сведения и рекомендации по «отучению» больных от длительной ИВЛ. Описаны принципы «безопасной» ИВЛ, а также особенности ухода за больным во время длительной механической вентиляции легких.
Сайт предназначен для врачей анестезиологов-реаниматологов, применяющих интенсивную респираторную поддержку у больных с различными видами дыхательной недостаточности.

Физиология и патофизиология внешнего дыхания


Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
Физиология и патофизиология внешнего дыхания
Клиническая точка зрения
Верхние дыхательные пути
Трахеобронхиальное дерево
Функции легочного сурфактанта
Регуляция дыхания
Механика дыхания
Выдох в норме
Легочные объемы и спирометрия
Объем закрытия легких
Объем мертвого пространства
Вентиляционно-перфузионные соотношения
Преимущественное снижение вентиляции
Преимущественное снижение легочной перфузии
Растяжимость (податливость) легочной ткани
Податливость легких снижается
Сопротивление дыхательных путей
Основные причины увеличения сопротивления дыхательных путей
Число Рейнольдса
Работа дыхания
Диффузия и транспортировка газов
Оксигенированная артериальная кровь
Альвеолярно-артериальная разница по кислороду
Транспорт и диффузия
Кислородный резерв
Острая дыхательная недостаточность
Классификация и патофизиология ОДН
Центральная ОДН
Патология проведения импульса по нейропроводящей системе
Патология проведения импульса в нейромышечном соединении
Торакодиафрагмальная ОДН
Сдавление и/или коллабирование легочной ткани
Высокое стояние купола диафрагмы
Обструктивная ОДН
Рестриктивная ОДН
Лабораторно-инструментальные показания к МВЛ
Клинические показания к МВЛ
Показания к МВЛ
Основные клинические и лабораторные признаки ОДН
Основные внелегочные причины ОДН
Перфузионная ОДН

Влияние ИВЛ на функцию различных органов


Влияние ИВЛ на состояние легких
Влияние ИВЛ на гемодинамику
Уровень волемии
Среднее внутригрудное давление
АутоПДКВ
Состояние сократительной функции миокарда
Влияние ИВЛ на функцию внутренних органов
Основные современные режимы механической вентиляции легких
Принудительная (управляемая) вентиляция легких
Принудительно-вспомогательная вентиляция легких
Вспомогательная вентиляция легких
Адаптивные «интеллектуальные» режимы ИВЛ
CMV — (синхронизированная) управляемая механическая вентиляция легких
Вдох
Клапаны
Современные микропроцессорные вентиляторы
Инспираторный поток и объемная вентиляция
Формы потоковой кривой
Нисходящая форма потока
Синусоидальная форма потока
Инспираторная пауза
Давление в конце плато
Соотношение вдоха к выдоху (I: Е)
Синхронизированная (ассистируемая) принудительная вентиляция легких с контролем по объему
Способы ИВЛ
Сохранение активности дыхательной мускулатуры
Режим SCMV
МОД
Тахипноэ
Вентиляторы
Современные вентиляторы
Объемная вентиляция и состояние легких
Вентиляция с контролем по объему
Баротравма
Увеличение Pplat
Пиковое давление
Динамики
Для улучшения оксигенации
Ограничения и недостатки
Принудительная вентиляция с контролем по объему: Резюме
Недостатки принудительной вентиляции с контролем по объему
Основные области применения
Начальные установки объемной принудительной ИВЛ
Триггерная синхронизация МВЛ
Триггер по давлению
Чувствительность триггера
Потоковый триггер. Экспираторный базовый поток
Попытки вдоха
Экспираторный базовый поток (ЭБП)
ЭБП
Механизм синхронизации
Применение потокового триггера и ЭБП
Значение синхронизированной вентиляции: резюме
PLV — режим управляемой вентиляции с ограничением пикового давления на вдохе
Тяжелая патология легких
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ, PEEP)
Исторически метод СРАР
Физиологические и клинические эффекты РЕЕР/СРАР
PEEP
Нежелательные эффекты высокого PEEP
PEEP и гемодинамика
PEEP и внутричерепное давление (ВЧД)
PEEP и функция почек
Выбор «оптимального» уровня PEEP
Оксигенация пациента
Растяжимость легких
Гемодинамика
Степень внутрилегочного шунтирования крови
Показания к применению PEEP
Относительные противопоказания к PEEP
PCV — вентиляция с управляемым давлением (Pressure Control Ventilation)
Суть режима PCV
Уровень давления
Управление давлением
Ситуация с распределением вентиляции
РСVи концепция «открытых легких»
Применение концепции «открытых легких»
Концепция «открытых легких»: практические аспекты
Начальные параметры PCV
Открытие коллабированных зон легких
Время вдоха
РаО2 определяют
PCV и параметры вентиляции
Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ
Положительная динамика
Периодический контроль Ра02
Время вдоха и выдоха в режиме PCV
Продолжительность времени выдоха
PCV IRV — ИВЛ с обратным отношением вдоха к выдоху (Inverse Ratio Ventilation)
Распределение газа
Раскрытие спавшихся альвеол
Развитие iPEEP
Уровень autoPEEP
Больные с тяжелыми нарушениями газообмена
Стабилизация показателей оксигенации
Синхронизация в режиме PCV
Режим PCV: резюме
Неправильная регулировка параметров Pcontrol
Правильная регулировка Pcontrol
Поддержание проходимости ТБД
Характерные особенности режима PCV
Преимущества PCV
Относительные недостатки и побочные действия PCV
Пермиссивная гиперкапния
Осложнения
Противопоказания к пермиссивной гиперкапнии
Синонимы: PCV+, DuoPAP, Bilevel, BiVent, SPAP
Режим BIPAP
Переключение с «нижнего» давления на «верхнее»
Двухфазная вентиляция
Начальные параметры BIPAP
Относительные недостатки режима BIPAP
Преимушества режима BIPAP
Основные особенности режима BIPAP
Показания к применению режима BIPAP в целом
Режим BIPAP в большей мере
Уменьшение частоты принудительных вдохов
Место принципа двухфазной вентиляции BIPAP
Проведение длительной двухфазной вентиляции

Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ


Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ
SIMV — синхронизированная перемежающаяся (периодическая) принудительная вентиляция
Самостоятельные вдохи
Правильная регулировка величин СРАР
SIMV
Регулировка параметров
Сохранение активных спонтанных дыхательных движений при SIMV
Риск задержки
Увеличение работы дыхания и утомление дыхательной мускулатуры
Вероятность отека слизистой оболочки бронхов и сердечной недостаточности
Режим SIMV: резюме
Преимущества режима SIMV/PSV
Относительные недостатки и побочные действия режима SIMV/PSV
P-SIMV — синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с управляемым давлением
P-SIMV
Синдром рестриктивного поражения легких
Поддержание проходимости трахеобронхиального дерева
Особенность применения режима P-SIMV
Скорость нарастания давления
Pcontrol
Процесс «отучения» от ИВЛ
Режим P-SIMV: резюме
Преимущества режима P-SIMV/PSV
Режимы вспомогательной вентиляции
Попытка вдоха
Свобода спонтанной вентиляции
Увеличение Psupport
Частота спонтанного дыхания
Совокупность частоты дыхания и реального ДО
PSV: Синхронизация в системе аппарат—больной
Триггерная синхронизация
Синхронизация по уровню Psupport
Инициация триггера
Синхронизация по скорости нарастания поддерживающего давления
Pramp
Скорость подачи Psupport
Точная настойка Pramp
Синхронизация по времени наступления выдоха
Отсутствие грубых нарушений легочной механики
Проходимость дыхательных путей
Герметичность дыхательного контура
Готовность режима «Вентиляция апноэ»
PSV и «отучение» больного от ИВЛ
Решение об «отучении» от ИВЛ
Снижение Psupport менее 15 см
Режим PSV: резюме
Показания и условия для проведения PSV
Преимущества режима PSV
Относительные недостатки и трудности режима PSV
PPS — Пропорциональная поддержка давлением (ППД) (Proportional Pressure Support)
PPS (PAV)
Усиление попытки вдоха
Максимальный уровень Psupport
Преимущества и особенности режима PPS
Относительные недостатки и трудности режима PPS
Автоматическая компенсация сопротивления эндотрахеальной (трахеостомической) трубки
Вспомогательная вентиляция PSV
Сопротивление эндотрахеальной трубки
Вентиляторы, имеющие опцию АТС (TRC)
Особенности и преимущества режима АТС (TRC)
Относительные трудности и недостатки режима АТС (TRC)
Вспомогательная вентиляция с поддержкой потоком
Смысл меньшего значения Tv
Относительные недостатки режима FSV (TLDF)
Основные особенности и преимущества вспомогательного режима FSV (TLDF)
При проведении FSV (TLDF)
Базовый поток
Двойной поток
Значения Vhigh и Vbase

Адаптивные «интеллектуальные» режимы вентиляции


Адаптивные «интеллектуальные» режимы вентиляции
Адаптивная вентиляция с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема
Режим APV
Оценка легочной механики больного.
Достижение заданного (целевого) дыхательного объема (Vtarget)
Поддержание целевого дыхательного объема
Основные особенности и преимущества адаптивных режимов с автоматическим поддержанием заданного дыхательного объема
Адаптивная «интеллектуальная» ИВЛ с поддержанием заданного минутного объема вентиляции
Клиническое применение
Сочетание AutoFlow и MMV
Развитие принципа MMV в виде режимов MMV/ Auto Flow
Состояние легочной механики
ASV — адаптивная поддерживающая вентиляция
Режим ASV
Оценка пациента
Расчет оптимальных параметров вентиляции и определение границ безопасной ИВЛ
Расчетная целевая минутная вентиляция
Ограничение максимального инспираторного давления
Максимальная ЧД f-max
Минимальная принудительная ЧД f-min
Достижение расчетных параметров вентиляции
Относительные трудности и недостатки режима ASV
Особенности и характеристики режима ASV
Уровень обязательной минутной вентиляции
Режим ASV является универсальным
Клиническое применение АSV
Поддержание оптимальных параметров вентиляции

Дыхательный мониторинг


Дыхательный мониторинг
Дыхательный мониторинг в режиме реального времени
Графический и цифровой дыхательный мониторинг
Кривая давления при вентиляции с контролем по объему
Процесс газораспределения
Процесс выдоха и давление Paw
Кривая давления при вентиляции с контролем по давлению
Кривая давление—время и величина инспираторного потока
Относительно низкий уровень потока
График давления и чувствительность триггера
Среднее давление в дыхательных путях Pmean
Pmean и оксигенация
Диаграмма поток—время
Кривая потока при вентиляции с контролем по объему
Кривая потока при вентиляции с контролем подавлению
Выраженное увеличение сопротивления дыхательных путей
Регулярное наблюдение за экспираторной потоковой кривой
Пиковый экспираторный поток
Диаграмма объем—время
Петля объем—давление. Кривая статического комплайнса
Истинная податливость легких
Наблюдения
Перерастяжение легких
Проведение вентиляции с управляемым давлением
Спонтанный вдох
Петля меньшего размера
Петля поток—объем
При увеличении сопротивления дыхательных путей
Параметры легочной механики
Податливость (растяжимость) легких
Цифры Cst
Сопротивление дыхательных путей
Нормальные величины сопротивления дыхательных путей
Обструктивная патология легких
АутоПДКВ (AutoPEEP). Динамическое перераздувание легких
Увеличение работы дыхания при аутоПДКВ
Снижение или купирование развившегося aytoPEEP
Условия для развития аутоПДКВ
Временные константы (постоянные времени)
RCexp
Параметры самостоятельной дыхательной активности пациента
Микропроцессор, встроенный в вентилятор
LSF — современный математический метод измерения и мониторинга параметров легочной механики
Алгоритм интеллектуального режима
Высокая величина ВК
Низкие величины ВК