Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ

Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ, к которым следует стремиться. Безусловно, при необходимости для поддержания приемлемой оксигснации устанавливают другие величины.

Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ
Ориентировочные безопасные значения.

При неудовлетворительной оксигенации необходима незамедлительная коррекция параметров МВЛ, например, увеличение PEEP (до 10-14 см вод.ст.) и времени вдоха (I: Е до 1 : 1 или Ti до 1,7-2,5 с). Если это не приводит к желаемому росту SaO, и Ра02, рекомендуют постепенно увеличить Pcontrol (до 28—30 см вод.ст.) и Fi02 (до 65-70 %). Как уже отмечалось, существенное увеличение Pcontrol является мерой временной (!) и вынужденной, направленной на «открытие» коллабированных альвеол. В дальнейшем рекомендуется придерживаться относительно невысокого Pcontrol (желательно, в пределах 20—25 см вод.ст.). Надо сказать, что само по себе повышение инспираторного давления не оказывает должного воздействия на оксигс-нацию без адекватного PEEP (!), а влияет, в основном, на реальный дыхательный объем. Значительно большее положительное воздействие на показатели оксигснации оказывают увеличение PEEP и Ti (I: E) (13, 21, 84, 116) за счет увеличения ФОЭ легких и вре-
мени распределения воздушно-кислородной смеси. Удлинение Ti приводит к тому, что большее количество пораженных медленно расправляемых альвеол успевают участвовать в газообмене, при этом снижается внутрилегочное шунтирование венозной крови и улучшается оксигенация без высокого FiOr К повышению Fi02 более 60 % прибегают лишь в том случае, когда увеличение PEEP и Ti оказалось неэффективным. Еще раз необходимо отметить важность поддержания проходимости дыхательных путей (своевременной санации трахеобронхиального дерева) для обеспечения достаточной оксигенации. Без выполнения данного условия одни только манипуляции с параметрами МВЛ окажутся несостоятельными и придется прибегать к необоснованно высоким цифрам FiOr Достаточно большие величины Pcontrol, PEEP и Ti неизбежно приведут к росту внутригруд-ного давления, что может вызвать гемо-динамические расстройства и способствовать развитию олигурии. Для профилактики и лечения подобных осложнений рекомендуется более активная инфузионная терапия (при отсутствии противопоказаний) с разумным сочетанием коллоидов/кристаллоидов и/ или титрование инотропных препаратов (например, дофамина со скоростью от 3—4 до 7—8 мкг/кг/мин). В дальнейшем для профилактики гемодинамичсских нарушений следует поддерживать по возможности такой уровень Pcontrol, PEEP и Ti, чтобы Pmcan было не более 18-19 см вод.ст.
В режиме PCV реальный дыхательный объем является величиной производной, зависящей прежде всего от податливости легких и инспираторного давления в дыхательных путях (и в меньшей степени — от времени вдоха), т. е. чем хуже податливость легких, тем меньше будет реальный дыхательный объем при данном давлении в дыхательных путях.
Таким образом, влиять на VIT можно, в основном, только путем изменения Pcontrol: чтобы увеличить VTr, необходимо повысить Pcontrol, и наоборот (при неизменном РЕЕР/СРАР). Удлинение времени вдоха вызывает рост Vlr лишь в том случае, если способствует значительному увеличению количества вентилируемых альвеол. Постоянный мониторинг величины VTr позволяет своевременно заметить падение дыхательного объема у пациентов со сниженной податливостью легочной ткани и провести коррекцию Pcontrol и Ti. У тяжелых больных с первичной и вторичной рсстриктивной патологией легких ДО = 6—7 мл/кг является вполне приемлемым. Не следует стремиться к «нормальному» дыхательному объему 9— 10 мл/кг, которого возможно (и то не всегда) добиться лишь за счет чрезмерного увеличения инспираторного давления и перераздувания «здоровых» зон легких. При регулировании Pcontrol и других параметров вентиляции у тяжелых больных надо ориентироваться прежде всего на показатели оксигенации, а не на цифры дыхательного объема. В данном случае ДО влияет только на элиминацию СОЛ, а не на оксигенацию. При рсстриктивной патологии общий объем легких снижается, ФОЕ легких уменьшается и нет смысла в подаче больших ДО, иначе можно вызвать баротравму легочной ткани и активацию медиаторов воспаления (4, 96, 116, 148). Что касается элиминации С02, то согласно концепции «пермиссивной гиперкапнии». при определенных условиях можно не препятствовать росту С02, связанному с малым ДО.
Отражено принципиальное влияние параметров вентиляции на дыхательный объем и показатели оксигенации в режиме PCV. Еще раз подчеркнем, что показатель Pcontrol опосредованно влияет на реальный дыхательный объем; улучшить показатели оксигенации можно, в первую очередь, путем увеличения PEEP, Ti и Fi02.

Тэги: , ,