Пермиссивная гиперкапния
Описание режима PCV было бы неполным без упоминания состояния, называемого «пермиссивная» (в переводе с английского permissive — позволительный, допустимый, разрешительный) гиперкапния (13, 14, 15, 21, 40, 75, 90, 91, ПО, 127, 180).
- Пермиссивная гиперкапния - пример.
В режиме PCV всегда стремятся обеспечить вентиляцию с наименее возможным пиковым (контролируемым) давлением в дыхательных путях для предупреждения баротравмы, а также для уменьшения амплитуды движения пораженной легочной ткани. С другой стороны, PEEP (при IRV — autoPEEP, iPEEP) поддерживают достаточно высоким для поддержания ФОЕ, снижения физиологического мертвого пространства и обеспечения оксигенации. Таким образом, разница между Ppeak и PEEP оказывается небольшой. Это приводит к уменьшению реального выдыхаемого ДО — ведь при PCV он зависит в основном от Pcontrol и податливости легких. МОД может также существенно снижаться, поскольку при синдроме повреждения легких стремятся проводить вентиляцию с невысокой частотой принудительных вдохов (до 15—16 в минуту).
Безусловно, речь идет о ситуации с полностью управляемой вентиляцией PCV: спонтанное дыхание отсутствует либо несущественно (в результате патологии или медикаментозной седации) или количество инспираторных попыток не превышает 12—14 в минуту.
В подобной ситуации, когда ДО < 6 мл/кг, а МОД < 100 мл/кг/мин, есть вероятность роста РаС02 вплоть до 55-65 мм рт.ст. (90, 91). Конечно же, гиперкапния не может считаться нормальным явлением для организма, поскольку с ней связан целый ряд неблагоприятных эффектов (сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо, расширение мозговых сосудов, рост ВЧД и т. д.). Тем не менее, временное увеличение содержания С02 в крови считается «приемлемым злом», «accepted evil» (ПО), так как позволяет обеспечить концепцию безопасной вентиляции при тяжелых нарушениях растяжимости легких. В такой ситуации поддержание «нормального» дыхательного и минутного объема для сохранения нормокапнии зачастую может достигаться только за счет чрезмерного увеличения инспираторного давления, что неизбежно приведет к баро-(волюмо) повреждению легочной ткани и усугублению патологической ситуации. Поэтому из двух зол — гиперкапния или баротравма — выбирают меньшее (гиперкапнию).
Сразу надо отметить, что далеко не у всех пациентов снижение ДО и МОД приводит к гиперкапнии. Чаще гиперкапния наблюдает у больных с септическим состоянием, гипертермией и выраженным катаболизмом, когда имеется гиперпродукция С02 в тканях. Нарушение элиминации С02 с развитием гиперкапнии может наблюдаться и при PCV—IRV с соотношением I: E > 2 : 1, когда выдох прерывается довольно рано, особенно у пациентов с сопутствующей обструктивной патологией легких. В остальных случаях, как правило, РаС02 не превышает 40-45 мм рт.ст. даже при МОД < 80-90 мл/кг/ мин. Вероятно, это связано с хорошей диффузионной способностью С02, а также снижением продукции С02 при проведении седативной терапии.
