Начальные параметры BIPAP
Начальные параметры BIPAP (DuoPAP) устанавливают в зависимости от предыдущих показателей давления, регистрировавшихся во время предшествующей объемной ИВЛ. Величина Pinsp (Phigh) устанавливают на уровне давления плато Pplat, Plow (РЕЕР/СРАР) — на уровне желательного ПДКВ.
- Параметры BIPAP.
Если вентиляцию сразу начинают с BIPAP (DuoPAP), то первоначально Pinsp (Phigh) устанавливают на уровне 22-24 см вод.ст., СРАР (Plow) — 6—7 см вод.ст.
В первоначальной установке параметров Pinsp (Phigh) и Plow (СРАР) может помочь наблюдение за петлей объем-давление Уровень СРАР должен соответствовать нижней точке давления открытия легких (Р,), уровень Phigh (Pinsp) — верхней точке давления наполнения легких (Р2); их определяют по изгибам инспираторной части петли. Превышение Phigh (Pinsp) уровня Р2 может вызвать только персраздуванис здоровой части легких без существенного прироста реального дыхательного объема.
Начальное время вдоха Ti (Thigh) регулируют таким образом, чтобы соотношение I: Е было на уровне 1 : 1,5— 1 : 2. Начальная частота принудительных вдохов (переключение на Phigh) — 14— 16/мин. Если Pinsp установлено небольшим (17—18 см вод.ст.) при СРАР = 5— 6 см вод.ст. и при этом у больных развивается спонтанное тахипноэ, рекомендуют увеличить Pinsp и СРАР на 2—4 см вод.ст. (13, 25), а время вдоха — до I: Е = 1 : 1. При этом тахипноэ постепенно купируется без седативной терапии (171), если для него нет других причин (например, метаболический ацидоз, энцефалопатия, боль, гипоксе-мия и т. д.).
В дальнейшем величины Pinsp (Phigh), СРАР (Plow), Ti (Thigh) и I: E регулируют в зависимости от параметров легочной механики, реального дыхательного объема, оксигенации и т. д., то есть по общим правилам вентиляции с управляемым давлением: для увеличения дыхательного объема и открытия коллабированных альвеол увеличивают Pinsp (Phigh) до уровня 30—32 см вод.ст.; для улучшения оксигенации и поддержания открытых легких удлиняют время вдоха и увеличивают СРАР. Путем одновременного увеличения высокого и низкого давления (Pinsp и СРАР) на одну и ту же величину можно повысить среднее давление Pmean без изменения реального дыхательного объема. Это способствует росту Ра02 (если Pmean не увеличивать чрезмерно — более 18—19 см вод.ст.). Такой прием применяют для открытия пораженных коллабированных (но потенциально вентилируемых) альвеол, предупреждая их повторный коллапс, что позволяет улучшить оксигенацию Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР увеличивают постепенно на 1—2 см вод.ст. каждые 20— 30 минут под контролем гемодинамики до достижения приемлемых показателей оксигенации (Sa02 > 90 %, Pa02 > 65 мм рт.ст.) без применения токсических концентраций подаваемого кислорода (Fi02 < 60 %). Безусловно, Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР невозможно увеличивать бесконечно без риска развития баротравмы. В конечном итоге инспираторное (пиковое) давление стараются не устанавливать выше 30-35 см вод.ст. (временно, с целью «открытия» коллабированных легких, возможно его увеличение до 40-50 см вод.ст.), а РЕЕР/СРАР
(Plow) — выше 10—12 см вод.ст. Само собой разумеется, при развитии гемоди-намических нарушений увеличение Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР (Plow) прекращают. Если не удастся улучшить оксигенацию за счет существенного увеличения Pinsp (Phigh), то инспираторное давление возвращают на безопасный уровень (не более 30 см вод.ст.!) и пытаются поддерживать оксигенацию только за счет удлинения времени вдоха Ti (Thigh) Если повысить Pinsp (Phigh) и уменьшить РЕЕР/СРАР (Plow), то Pmean не изменится, а реальный ДО возрастет. Это способствует увеличению минутной альвеолярной вентиляции и усилению элиминации С02, если требуется. Подбирая параметры BIPAP (PCV+) таким образом, можно добиться эффективной вентиляции без угнетения самостоятельного дыхания больного, при этом сохраняется активная работа диафрагмы, что способствует профилактике и лечению дорзальных и базальных ателектазов (13, 94).
При тяжелых нарушениях газообмена и оксигенации применяют вентиляцию с обратным соотношением вдоха к выдоху IRV. Данная методика более эффективна в режиме более жесткого контролируемого давления PCV (см. стр. 96), но может с успехом применяться и в режиме BIPAP.
