Влияние ИВЛ на функцию внутренних органов
Механическая вентиляция легких в той или иной степени влияет также на функцию почек, печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Вероятное отрицательное влияние ИВЛ на функцию почек является опосредованным и обусловлено несколькими факторами (15, 151):
- Влияние ИВЛ.
1. В случае выраженного снижения общего сердечного выброса происходит одновременное уменьшение артериального почечного кровотока, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и диуреза. К тому же в условиях нарушенного периферического кровообращения происходит активизация юкстагломеру-лярного аппарата с повышенной выработкой ангиотензина, также способствуя снижению диуреза.
2. Вследствие роста внутригрудного давления повышается давление в нижней полой вене, соответственно, повышается давление в почечных венах и снижается почечное перфузионное давление. Реально данный фактор влияет на функцию почек только при значительном повышении внутри-грудного давления (Pmean > 18-19 мм вод.ст.).
3. При ИВЛ происходит увеличение продукции антидиуретического гормона и предсердного натрийуретичес-кого гормона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды в почечных канальцах, задержке ионов натрия и снижению диуреза.
Однако на практике существенное отрицательное влияние ИВЛ на функцию почек наблюдается достаточно редко (13). Вероятно, положительное влияние на оксигенацию адекватно проводимой ИВЛ все-таки превалирует над отрицательным антидиуретическим эффектом. И в практике автора, и по данным литературы (13, 151) нередки случаи, когда при развивающейся олигурии на фоне гипоксии различного генеза (ОРДС, артериальная гииотен-зия, гестозы) перевод больных на ИВЛ (в комплексе с другой терапией) сопровождался увеличением диуреза вплоть до полиурии. Надо думать, это связано с устранением гипоксии, снижением уровня катехоламинов, купированием спазма артериол и т.д. Прогрессирова-ние олигурии чаще всего обусловлено другой причиной (например, органическими изменениями почек, нсскорреги-рованной гиповолемией, эндогенной или экзогенной интоксикацией). Возможное отрицательное действие ИВЛ на функцию печени и ЖКТ связано со следующими механизмами (15, 151, 165, 167):
• снижением сердечного выброса и ухудшением микроциркуляции во внутренних органах;
• повышением внутригрудного и венозного давления;
• увеличением внутрибрюшного давления;
• повышением давления в желчных протоках.
В действительности сама по себе ИВЛ не оказывает негативного влияния на печень и ЖКТ. Напротив, применение ИВЛ на фоне ОДН зачастую улучшает функцию внутренних органов. Если же осложнения со стороны печени и ЖКТ возникают, они, как правило, связаны с основным заболеванием и/или с длительной гипоксией, некоррегированной гиповолемией и т. д. Помимо ИВЛ, следует проводить комплексную интенсивную терапию для устранения и/или профилактики функциональных нарушений почек, печени и ЖКТ.
В целом можно сказать что отрицательные эффекты ИВЛ в отношении функции ряда органов обусловлены «не-физиологичностью» механической вентиляции легких. Но, как справедливо отмечает В.Л. Кассиль (13), «нефизиоло-гичность» ИВЛ для здорового и больного организма (особенно в условиях ОДН) — совершенно отличные понятия. При патологии, гипоксии, неадекватном спонтанном дыхании или чрезмерных энергетических затратах на него ИВЛ является благом для организма несмотря на ее «нефизиологичность». Неестественные для человека вентиляция под положительным давлением, увеличение внутригрудного и внутриплеврального давления, ПДКВ, длинное время вдоха (в разумных пределах) в условиях ОДН и гипоксии оказываются единственно возможным способом обеспечить приемлемую оксигенацию организма и поддержать его жизнедеятельности. Это не значит, что неблагоприятными эффектами ИВЛ можно пренебречь. Необходимо не только знать и помнить о них, но своевременно применять ряд профилактических мер, способствующих предупреждению опасных осложнений ИВЛ. Ясное представление о патофизиологии ИВЛ, с учетом клинических данных, позволит повысить эффективность вентиляции и избежать серьезных осложнений со стороны легких и других внутренних органов.
