Механическая вентиляция лёгких » Адаптивные «интеллектуальные» режимы вентиляции

Поддержание оптимальных параметров вентиляции

admin — Mon, 21 Dec 2009 14:45:22 +0000

Постоянно оценивая механические свойства легких и спонтанную дыхательную активность, алгоритм ASV автоматически принимает решение о виде вентиляции (управляемой или вспомогательной), уровне контролируемого или поддерживающего давления для достижения целевого дыхательного объема и необходимой частоте управляемого дыхания (57, 65, 100). С одной стороны, ASV приспосабливается к индивидуальным особенностям системы внешнего дыхания пациента, с другой — гарантирует установленный уровень обязательной минутной вентиляции. В этом, собственно, и заключается суть интерактивного взаимодействия в системе аппарат—больной, что принципиально отличает ASV от других режимов, обеспечивающих обязательную минутную вентиляцию.
Легочная механика больного анализируется при каждом вдохе. Если происходят какие-либо изменения со стороны податливости легких и/или сопротивления дыхательных путей, алгоритм ASV немедленно перерасчитывает целевые значения оптимальной частоты дыхания, ДО и инспираторного давления. Таким образом, в режиме ASV больной всегда получает самые оптимальные параметры вентиляции. Например, если у пациента увеличивается сопротивление дыхательных путей (нарастает обструкция), ASV перерассчитывает параметры ИВЛ в сторону увеличения ДО и урежения ЧД, чтобы при том же минутном объеме дыхания увеличить время выдоха и тем самым улучшить условия выдоха. Одновременно меняются границы безопасности вентиляции.
Как только усиливается спонтанная дыхательная активность больного и улучшаются механические свойства легких, алгоритм ASV автоматически снижает принудительные параметры ИВЛ (инспираторное давление и частоту аппаратных вдохов), предоставляя пациенту все большую свободу самостоятельного дыхания по принципу PSV, но в пределах границ безопасной вентиляции.
Таким образом, режим ASV постоянно нацелен на «отучение» больного от ИВЛ. Если пациент способен самостоятельно поддерживать целевой минутный объем дыхания в безопасных пределах ДО и ЧД, аппарат подает лишь минимальное поддерживающее давление Psupport (8—10 см вод.ст.), компенсирующее сопротивление эндотрахеаль- Г ной (трахеостомической) трубки и i дыхательного контура.

Клиническое применение АSV

admin — Mon, 14 Dec 2009 14:45:54 +0000

К настоящему времени накоплен уже достаточно большой опыт клинического применения режима ASV, о чем свидетельствует емкий список публикаций на данную тему (56, 57, 65, 149, 170, 183). Многие авторы отмечают, что режим ASV стал дальнейшим воплощением и развитием принципа двойной обратной связи в современных респираторах.
Минимальное количество вводимых врачом параметров значительно облегчают работу с режимом ASV. Немало публикаций констатируют, что в целом инспираторное давление и среднее давление в дыхательных путях было достоверно меньше, чем при других принудительно-вспомогательных режимах с ручной установкой Pcontrol. Это вполне объяснимо — ведь алгоритм ASV рассчитывает минимально возможное инспираторное давление для достижения целевого ДО при данных показателях легочной механики.
Одновременно рассчитывается оптимальная частота аппаратного дыхания для достижения заданной минутной вентиляции. Исходя из данных расчетной ЧД и экспираторной временной константы автоматически определяется необходимое оптимальное время вдоха и соотношение вдоха к выдоху. У больных с обструктивной патологией (увеличенная RCexp) время вдоха уменьшается с целью удлинения выдоха; при преимущественной рестриктивной патологии (низкая RCexp) время вдоха удлиняется, улучшая условия газообмена. Однако алгоритм ASV ограничивает соотношение I: Е до 1 : 1, то есть в режиме ASV вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху (IRV) не предусмотрена.

Режим ASV является универсальным

admin — Mon, 07 Dec 2009 14:46:13 +0000

Режим ASV является универсальным и может применяться как в виде принудительной, так и вспомогательной вентиляции. Для эффективного применения ASV очень важно правильно установить и в последующем регулировать уровень целевой минутной вентиляции. Принятый в ASV 100 % минутный объем дыхания является «физиологическим» и составляет 100 мл/кг/мин у взрослых и 200 мл/кг/мин — у детей.
Между тем, есть достаточно большой контингент больных с повышенными вентиляционными потребностями (септическая патология, острая стадия ОРДС, гиперкатаболизм, гипертермия, эндогенная интоксикация и т. д.). У таких пациентов с самого начала обязательный объем минутной вентиляции должен устанавливаться на уровне 120— 150 % от физиологического (по данным автора, до 150—200 %) во избежание «вентиляционного голода». С самого начала применения ASV лучше установить больший процент принудительной минутной вентиляции, а затем постепенно его уменьшать (если позволяет ситуация).

Уровень обязательной минутной вентиляции

admin — Mon, 30 Nov 2009 14:46:43 +0000

В дальнейшем уровень обязательной минутной вентиляции регулируют на основании клинических данных и показателей КЩС. Например, минутную вентиляцию постепенно снижают при выявлении гипокапнии и/или положительной клинической динамике: снижении температуры тела, уменьшении признаков системной воспалительной реакции, эндогенной интоксикации и т. д. Концентрацию кислорода и PEEP устанавливают по общим правилам. При гиперкапнии, а также признаках недостаточной аппаратной вентиляции (беспокойство, участие вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, потливость, ги-поксемия) процент принудительного минутного объема немедленно увеличивают, одновременно повышают концентрацию кислорода на вдохе. Обязательную минутную вентиляцию ниже «физиологического» уровня устанавливают тогда, когда у пациента имеются достаточно активные и регулярные самостоятельные вдохи и планируется его «отучение» от ИВЛ. При этом, как правило, алгоритм ASV уже автоматически переключился на вспомогательную вентиляцию PSV. Есть работы, указывающие на лучшую синхронизацию аппарата с пациентом в режиме ASV, чем при SIMV (P-SIMV) + PSV благодаря индивидуализации параметров ИВЛ в соответствии с легочной механикой. В целом, режим ASV достаточно хорошо себя зарекомендовал в процессе постепенного «отучения» от респиратора (171, 184). Врачу достаточно только постепенно снижать величину обязательной минутной вентиляции, все больше перекладывая работу дыхания на больного. При отсутствии признаков гиповентиляции, гипоксии и усталости дыхательных мышц аппаратную поддержку минутного объема постепенно снижают до 30— 40 % от «физиологического». Автоматически одновременно с активизацией спонтанного дыхания алгоритм ASV снижает уровень поддерживающего давления, но не ниже 7—8 см вод.ст. (сверх PEEP), чтобы компенсировать сопротивление эндотрахеальной (трахеостомичес-кой) трубки и дыхательного контура. Сохранение адекватной самостоятельной вентиляции и оксигенации на фоне минимального Psupport (не более 10—11 см вод.ст.) является признаком готовности больного к отключению от респиратора.
Клинический опыт показал, что режим ASV можно с успехом применять у пациентов с различной патологией легких, как обструктивной, так и рест-риктивной.
Как уже упоминалось, непременным условием адекватного функционирования ASV является правильная начальная установка целевых и регулируемых параметров: массы тела больного, обязательной минутной вентиляции, максимального давления в дыхательных путях, PEEP, Fi02, Pramp, чувствительности триггера и ETS. После этого аппарат автоматически выбирает тип вентиляции (управляемая или вспомогательная) и рассчитывает необходимые оптимальные параметры ИВЛ.
При невозможности добиться целевых параметров в пределах безопасной вентиляции алгоритм ASV выдает соответствующее тревожное сообщение, что является сигналом для врача к перехо-
ду на другой режим с ручным управлением параметрами ИВЛ. В любом случае границы безопасной вентиляции не будут нарушены. Возможности ASV ограничены, прежде всего, в случае предельно выраженной рестриктивной патологии с катастрофическим снижением податливости (Cst < 25 мл/см вод.ст.), когда явным образом требуется применение режима PCV—IRV. Алгоритм ASV не поддерживает соотношение I: E > 1:1, поэтому в таких ситуациях переходят на классические режимы PCV или P-SIMV. Еще одним ограничением является выраженная бронхообструкция и/или бронхоспазм, со значительным ростом сопротивления дыхательных путей (R > 25 см вод.ст./л/с) — в этой ситуации режим ASV не в состоянии обеспечить достаточное время выдоха и выдает постоянную тревогу задержки воздуха в дыхательных путях. В этой ситуации следует перейти на один из обычных режимов принудительной вентиляции с одновременной интенсивной терапией бронхообструкции и санацией трахеобронхиального дерева.

Особенности и характеристики режима ASV

admin — Mon, 23 Nov 2009 14:47:05 +0000

• на аппарате устанавливают: массу тела больного, обязательную (целевую) минутную вентиляцию, PEEP, Fi02, Pramp, чувствительность триггера, ETS;
• на основании данных мониторинга легочной механики рассчитывается оптимальная частота аппаратного дыхания, дыхательный объем и время вдоха;
• для достижения целевого ДО рассчитывается и подается соответствующее инспираторное давление;
• при слабых попытках спонтанного дыхания или их отсутствии осуществляется принудительная вентиляция с управляемым давлением, в случае активизации спонтанного дыхания аппарат автоматически переходит на вспомогательную вентиляцию давлением поддержки Psupport;
• максимальный автоматизм режима: параметры вентиляции рассчитываются и изменяются автоматически в соответствии с динамикой механических свойств легких;
• универсальность: респиратор автоматически перестраивается с управляемой вентиляции на вспомогательную, и наоборот;
• безопасность: постоянно рассчитываются и выдерживаются границы безопасной вентиляции для данного со-стояния легочной механики — предотвращается развитие гиповенти-ляции или гипервентиляции, баротравмы, тахипноэ (брадипноэ) и autoPEEP;
• эффективное «отучение» от ИВЛ: аппарат автоматически снижает принудительные параметры ИВЛ при активизации спонтанного дыхания: «отучению» от респиратора способствует также постепенное уменьшение обязательной аппаратной вентиляции.

Относительные трудности и недостатки режима ASV

admin — Mon, 16 Nov 2009 14:47:16 +0000

Относительные трудности и недостатки режима ASV:
• не поддерживает вентиляцию с обратным соотношением вдоха к выдоху IRV;
• не предназначен для пациентов с предельно тяжелой рестриктивной или обструктивной патологией легких;
• требует правильной настройки параметра обязательной минутной вентиляции и массы тела пациента.

Достижение расчетных параметров вентиляции

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:44:52 +0000

В основе процесса ИВЛ в режиме ASV лежит принцип синхронизированной перемежающейся принудительной или вспомогательной вентиляции с контролем или поддержкой давлением (Р-SIMV + PSV). Принудительная ИВЛ с управляемым давлением автоматически применяется при отсутствующих, очень редких или слабых попытках вдоха. При более интенсивных инспираторных попытках (соответствующих чувствительности триггера) аппарат автоматически переходит на вспомогательную вентиляцию с поддержкой давлением. Для достижения расчетных величин дыхательного объема (VT-target) и оптимальной ЧД (f-target) аппарат автоматически регулирует подаваемое инспираторнос (контролируемое или поддерживающее) давление и принудительную ЧД:
• если реальный ДО меньше, чем расчетный, увеличивается инспиратор-ное давление;
• если реальный ДО больше, чем расчетный, инспираторное давление уменьшается;
• если реальный ДО равен расчетному. подаваемое инспираторное давление не меняется;
в если реальная ЧД меньше, чем расчетная, частота P-SIMV увеличивается;
о если реальная ЧД больше, чем расчетная, частота P-SIMV уменьшается;
• если реальная ЧД равна расчетной, частота P-SIMV не меняется.

Минимальная принудительная ЧД f-min

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:44:18 +0000

Минимальная принудительная ЧД f-min зафиксирована на уровне 5 вдохов в минуту. Она имеет, в основном, страховочное значение при неверно установленных целевых параметрах вентиляции и массы тела. перечислены границы безопасности основных параметров в режиме ASV, которые должны предотвратить развитие баротравмы, гиповен-тиляции, тахипноэ и autoPEEP.
В процессе вентиляции границы безопасности постоянно перерасчитываются в соответствии с изменениями легочной механики пациента. Например, если легкие становятся жестче (уменьшается податливость), граница максимального ДО снижается, а граница максимальной принудительной ЧД увеличивается. Таким образом, режим ASV обеспечивает индивидуально безопасные границы вентиляции в зависимости от динамики механических свойств легких.

Максимальная ЧД f-max

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:43:56 +0000

Максимальная ЧД f-max рассчитывается, исходя из установленной обязательной минутной вентиляции и массы тела пациента: максимальная ЧД = целевая минутная вентиляция/минимальный дыхательный объем. На величину максимальной ЧД влияет также мониторируемая временная константа, особенно экспираторная, с тем чтобы обеспечить достаточное время выдоха. Для более-менее полноценного дыхательного цикла требуется время вдоха не менее 1 RCexp и время выдоха не менее 2 RCexp. Отсюда f-max = 60/3 RCexp = 20/RCexp. Такой расчет максимальной ЧД имеет страховочное значение при неверных установках обязательной минутной вентиляции и/ или массы тела, а также при повышенном сопротивлении дыхательных путей.

Ограничение максимального инспираторного давления

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:43:44 +0000

Ограничение максимального инспира-торного давления способствует ограничению подачи чрезмерного дыхательного объема. Например, при Ртах ~ 35 см вод.ст. (установленная верхняя граница тревоги давления Phigh = 45 см вод.ст.) и PEEP = 5 см вод.ст. эффективное управляемое давление Pcontrol (непосредственно влияющее на ДО) составит не более 30 см вод.ст. При податливости легких 30 мл/см вод.ст. максимальный ДО теоретически составит 900 мл (VT = Cst x Pcontrol = 30 х 30 = 900 мл). Но даже при неверных установках Phigh (> 50 см вод.ст.) максимальный ДО не превысит 20 мл/кг. Например, у больного массой 70 кг дыхательный объем будет в любом случае ограничен величиной 1400 мл. На графике ASV максимальная величина ДО (VT-max) отра-
максимальное
? Pcontrol 30 смН.О
t
Рис. 7.10. Режим ASV: максимальное инспираторное давление Ртах.
жена границей А, которая рассчитывается исходя из текущего состояния легочной механики и Ртах.
Минимальный ДО (VT-min) определяется установленной массой тела и соответствует 4,4 мл/кг — в 2 раза больше, чем объем анатомически мертвого пространства (2,2 мл/кг), так как опасность малых дыхательных объемов связана с альвеолярной гиповентиляцией. Так, у больного весом 70 кг минимальный ДО будет равен 308 мл.