Механическая вентиляция лёгких » Дыхательный мониторинг

Низкие величины ВК

admin — Mon, 29 Mar 2010 15:13:52 +0000

Низкие величины ВК характеризуют быстрое движение потока дыхательной смеси по внутрилегочным структурам, высокие величины ВК означают относительно медленную динамику продвижения внутрилегочных объемов. У больных с рестриктивной легочной патологией (например, ОРДС) отмечаются малые величины ВК (вследствие низкой податливости легких и чаще нормального сопротивления дыхательных путей). Проблем с выдохом в большинстве случаев не бывает, поэтому у таких пациентов возможна вентиляция с относительно высокой частотой дыхания и высоким соотношением вдоха к выдоху без риска развития динамического перерастяжения легких и аутоПДКВ. Изменяя инспираторное время (вплоть до инверсионного соотношения вдоха к выдоху) достигают нужного уровня оксигеиации за счет коррекции среднего давления в дыхательных путях и поддержания альвеол в открытом состоянии.

Высокая величина ВК

admin — Mon, 22 Mar 2010 15:14:06 +0000

Высокая величина ВК характерна дли больных с обструктивной легочной патологией (повышенное сопротивление дыхательных путей и чаще нормальная или умеренно сниженная податливость легких). При этом отмечается значительное затруднение выдоха, и для адекватного удаления выдыхаемого ДО без развития аутоПДКВ требуется не менее 4—5 RCexp. Поэтому при проведении ИВЛ у этих пациентов рекомендуется относительно низкая частота управляемого дыхания, что позволяет сохранить относительно длительное время как вдоха, так и выдоха. Адекватное время вдоха позволяет обеспечить нужный ДО, удлиненное время выдоха (4—5 RCexp) позволяет избежать развития аутоПДКВ, перераздувания легких и волюмотравмы. При обструктивной патологии легких и высоких цифрах RCexp следует:
• уменьшить частоту принудительных вдохов;
• отрегулировать (уменьшить) соотношение вдоха к выдоху (например, уменьшить Ti);
• увеличить параметры Psupport и ETS (до 35-45 % и более);
• отрегулировать (уменьшить) время нарастания контролируемого и/или поддерживающего давления.
Эти действия помогут увеличить время выдоха и снизить вероятность развития аутоПДКВ.

Алгоритм интеллектуального режима

admin — Mon, 15 Mar 2010 15:14:55 +0000

ВК широко используется в алгоритме интеллектуального режима адаптивной поддерживающей вентиляции ASV для определения оптимальной частоты управляемого дыхания. Чем больше ВК, тем меньше величина оптимальной частоты дыхания. Оптимальная частота управляемого дыхания обеспечивает вентиляцию с наименьшей работой дыхания пациента и наименьшей нагрузкой давлением и объемом на легочную ткань. На основании постоянного мониторинга В К режим ASV автомат ически рассчитывает и постоянно обеспечивает наиболее оптимальную частоту управляемого дыхания, после чего подастся необходимое давление в дыхательные пути в течение необходимого инспираторного времени для достижения оптимального ДО без развития баротравмы даже в условиях низкой податливости легких.
Измерение инспираторной ВК не представляет сложности для аппарата, который умножает податливость легких на инспираторное сопротивление дыхательных путей (RCinsp = Rinsp x Cst).
Что касается экспираторной временной константы RCexp, то у пациентов с обструктивной патологией легких ее нельзя рассчитать простым умножением податливости легких на экспираторное сопротивление дыхательных путей. У этих больных в различных отделах легких будет разное экспираторное сопротивление; кроме того надо учитывать сопротивление дыхательного контура (ведь выдох — процесс пассивный). Определение экспираторной ВК RCexp особенно важно у пациентов с обструктивной патологией, т. к. с ее помощью можно правильно определить необходимое время выдоха и предупредить перераздувание легких. При неоднородной патологии у различных отделов легких будут различные экспираторные временные константы. Врачей в наибольшей степени интересует значение экспираторной ВК тех отделов легких, в которых наиболее выражен обструктив-ный процесс. С целью измерения этой «истинной» экспираторной ВК предложено использовать экспираторную часть петли объем—поток. Математически экспираторная ВК равна делению Vir на пиковый экспираторный поток (RCexp = VTE/Vexp). Как известно, у пациентов с обструктивной легочной патологией экспираторная часть петли объем—поток имеет нелинейный «заостренный» характер.

LSF — современный математический метод измерения и мониторинга параметров легочной механики

admin — Mon, 08 Mar 2010 15:16:12 +0000

Как описывалось выше, классически для точного измерения основных показателей легочной механики (статическая податливость Cst, сопротивление дыхательных путей R и аутоПДКВ — autoPEEP) требуется создание окклюзи-онной инспираторной и экспираторной паузы с соблюдением ряда условий: • пациент не сопротивляется аппаратному дыханию, т. е. спонтанные попытки вдоха отсутствуют или имеется незначительная самостоятельная инспираторная активность больного;
• управляемая вентиляция с контролем по объему и квадратной формой кривой;
• длительные (более 6~8 с) инспира-торные и экспираторные паузы;
• трехкратное выполнение маневра с расчетом средних показателей.
Даже если вентилятор обладает возможностью автоматически контролировать параметры легочной механики, точное их измерение возможно только при тщательном соблюдении указанных условий, что далеко не всегда возможно. Кроме того, на это затрачивается время врача, необходимо введение в аппарат определенных команд и т.д.; данные измеряются однократно; при необходимости мониторинга параметров легочной механики весь процесс измерения нужно многократно повторять. То же, безусловно, относится и к расчету показателей легочной механики по формулам после инициирования инспираторной и/или экспираторной пауз вручную и наблюдения за давлением в дыхательных путях на экране или манометре.
Всех этих недостатков позволяет избежать современный математический способ компьютерного расчета показателей легочной механики, называемый LSF (least square fitting) (97, 98, 118). Метод LSF основан на анализе математической модели механической деятельности легких и выражается формулой:
Paw = VT/C + Vinsp x Raw + + autoPEEP
Одновременно анализируется динамика Paw, V, VT и их соотношение в реальном времени в течение всего дыхательного цикла.

Микропроцессор, встроенный в вентилятор

admin — Mon, 01 Mar 2010 15:16:36 +0000

Все расчеты производит микропроцессор, встроенный в вентилятор. Он делает это постоянно после каждого управляемого или вспомогательного вдоха, автоматически и без участия медперсонала. В настоящее время компьютерный расчет и мониторинг легочной механики методом LSF наиболее полно осуществлен в вентиляторе Galileo производства компании Hamilton Medical AG. Метод LSF имеет следующие неоспоримые преимущества:
• не требует окклюзионной инспираторной или экспираторной задержки;
• применим для мониторинга показателей легочной механики при любом режиме управляемой, комбинированной либо полностью вспомогательной вентиляции независимо от спонтанной дыхательной активности пациента;
• измерения производятся автоматически без специальных команд со стороны медперсонала;
• измерения производятся в течение каждого вдоха и выдоха, что позволяет постоянно мониторировать параметры легочной механики;
• данные остаются в памяти микропроцессора и в последующем доступны анализу.

Параметры самостоятельной дыхательной активности пациента

admin — Mon, 22 Feb 2010 15:21:02 +0000

Эти показатели отражают механическую и функциональную работоспособность системы внешнего дыхания и используется в качестве дополнительных критериев готовности респираторной системы к переходу на полностью спонтанное дыхание при «отучении» от ИВЛ.
Окклюзионное давление Р0,1
Р0,1 — это давление, которое пациент создает в окклюзионном контуре в течение первых 0,1 с (100 мс) попытки спонтанного вдоха (рис. 8.45). «Окклю-зионный» контур означает одновременное закрытие клапанов вдоха и выдоха. В современных вентиляторах показатель Р0,1 определяется без окклюзии контура (чтобы не создавать субъективных неудобств пациенту) с помощью расчетного метода LSF. Показатель Р0,1 характеризует прежде всего функциональную способность дыхательного центра к управлению внешней вентиляцией, а также уровень проводимости импульсов от дыхательного центра к дыхательным мышцам. Безусловно, выраженная слабость мышц вдоха может также существенно влиять на величину Р0,1. Установлено также, что уровень Р0,1 хорошо коррелирует с работой спонтанного дыхания и нагрузкой на систему внешнего дыхания.
В норме давление Р0,1 должно составлять приблизительно 1,5-4,5 см вод.ст. Снижение Р0,1 менее 1,5 см вод.ст. чаще всего свидетельствует об угнетении (поражении) центрального управления дыхания (дыхательного центра) или патологии проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам (поражение спинного мозга, диафрагмаль-ного нерва, мионеврального синапса и т.д.). Выраженная слабость дыхательных мышц также обуславливает низкий уровень Р0,1 и таким образом свидетельствует о центральной или нейромы-шечной дыхательной недостаточности. В целом величина Р0,1 от 2 до 5 см вод.ст. является хорошим прогностическим признаком при «отучении» больного от ИВЛ, а также свидетельствует об умеренной работе дыхания пациента. В этом случае, безусловно, следует учитывать и другие показатели, характеризующие адекватность внешнего дыхания.

RCexp

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:09:45 +0000

RCexp — это время, в течение которого из легких удаляется 63 % выдыхаемого дыхательного объема (I временная константа, или l RCexp). За время, соответствующее двум временным константам (2 RCexp), из легких удаляется 86 % дыхательного объема, за 3 RCexp — 95—97 % выдыхаемого ДО. Таким образом, для осуществления практически полного выдоха в норме требуется время, составляющее не менее 3 экспираторных ВК (3 RCexp). Например, если у данного больного RCexp составляет 0.4 с, то для адекватного выдоха требуется не менее 1,2 с. Если же у этого больного во время ИВЛ длительность выдоха будет меньше, то появляются условия для перераздувания легких, развития аутоПДКВ, нарушения процессов вентиляции, газообмена и развития волюмотравмы.
RCexp в большей степени зависит от сопротивления дыхательных путей, чем от податливости легочной ткани. Поэтому основные изменения RCexp (как правило, в сторону увеличения) происходят при состояниях, сопровождающихся увеличением резистентности дыхательных путей (ХОЗЛ, бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, гиперсекреция слизистой бронхов, скопление мокроты и т.д.). В этих случаях выдох затруднен, и при проведении ИВЛ необходимо следить за достаточностью времени выдоха для адекватного удаления всего дыхательного объема из дыхательных путей (т. с. чтобы время выдоха составляло не менее 3 RCexp). У значительного числа пациентов с тяжелой обструктивной патологией легких для осуществления полноценного выдоха время выдоха должно составлять не менее 4-5 RCexp.
С другой стороны, время вдоха должно составлять не менее 2—3 RCinsp, иначе подаваемый на вдохе поток воздушно-кислородной смеси не успеет достигнуть нужной величины ДО. Это особенно важно у больных с рестрик-тивной патологией легких (пневмония, ателектазирование, ОРДС, аспирацион-ный синдром и т.д.).

Временные константы (постоянные времени)

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:09:09 +0000

Понятие «временная константа» (или «постоянная времени») применяется уже довольно давно для описания механики распределения дыхательной смеси в различных отделах легких при неоднородном патологическом процессе (13), но лишь относительно недавно вошло в практику реального дыхательного мониторинга во время
мвл.
Не вызывает сомнения, что параметр «временная константа» является одним из важнейших показателей мониторинга легочной механики (98). Тем не менее, только относительно недавно появилась возможность мониторировать инспира-торную и экспираторную временные константы в режиме реального времени (например, в респираторах производства фирмы Hamilton Medical AG). Это дает значительные преимущества с точки зрения более точной настройки параметров вентиляции (особенно времени вдоха и выдоха), предупреждения осложнений (аутоПДКВ) и более точной патофизиологической диагностики дыхательных нарушений (рестриктивный или обструктивный типы).
Временные константы (ВК) характеризуют скорость изменения легочного объема (дыхательного объема) в ответ на изменение давления в дыхательных путях. Различают инспираторную (RCinsp) и экспираторную (RCexp) временные константы, которые соответственно отражают скорость поступления в легкие или удаления дыхательного объема из легких.

Условия для развития аутоПДКВ

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:08:47 +0000

Речь, безусловно, не идет о ситуациях, когда определенной комбинацией режимов и параметров вентиляции мы целенаправленно создаем условия для развития аутоПДКВ).
Как правило, в большинстве случаев при наличии autoPEEP и обструк-тивной патологии аппаратное (внешнее) ПДКВ существенно уменьшать не рекомендуется. Наоборот, адекватный уровень внешнего аппаратного ПДКВ, воздействующий изнутри на стенки бронхов и бронхиол, предотвращает раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, способствует поддержанию бронхиол и альвеол в «открытом» состоянии и, таким образом, снижению сопротивления дыхательных путей и улучшению газообмена. Внешнее ПДКВ снижают в тех случаях, когда имеется значительный рост аутоПДКВ (5-6 см вод.ст. и более), а также при сопутствующей гиповоле-мии, сердечной недостаточности и отеке головного мозга.
Резюмируя сказанное, можно отметить, что важность диагностики и монитори-рования аутоПДКВ определяется следующими факторами:
1. Величина autoPEEP отражает степень динамического перераздувания легких и обструкции дыхательных путей.
2. AutoPEEP добавляется к внешнему, аппаратному PEEP, в связи с чем общее мониторируемое ПДКВ оказывается больше установленного на аппарате; соответственно, увеличивается
внутригрудное давление и его влияние на гемодинамику.
3. AutoPEEP влияет на точность измерения параметров легочной механики, особенно на точность определения податливости легочной ткани.
4. AutoPEEP является дополнительной резистивной нагрузкой, которую следует преодолеть пациенту, чтобы инициировать аппаратный вдох при вспомогательной вентиляции. Таким образом, аутоПДКВ увеличивает работу дыхания.
5. AutoPEEP является дополнительной эластичной нагрузкой, которую следует преодолеть аппарату при управляемой вентиляции. В связи с этим /для адекватной ИВЛ на аппарате приходится устанавливать большее ине-пираторное упраштяемое давление, что приводит к увеличению среднего давления в дыхательных путях и внут-ригрудного давления.
6. Высокое autoPEEP за счег повышения внутри грудного давления может неблагоприятно влиять на гемодинамику (снижая венозный возврат и оказывая отрицательный ипотропный эффект), способствует развитию отека мозга (затрудняя отток по внутренним яремным венам), увеличивает опасность развития баро- и волюмотравмы;
7. Стойкое autoPEEP затрудняет процесс «отучения» пациента от вентилятора и удлиняет время нахождения на ИВЛ, особенно у больных с обструк-тивной легочной патологией.

Снижение или купирование развившегося aytoPEEP

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:08:22 +0000

С целью снижения или купирования развившегося aytoPEEP рекомендуется предпринять следующие действия. Прежде всего, провести терапию, направленную на уменьшение сопротивления
дыхательных путей (лечение основного обструктивного заболевания легких, бронходилататоры, санация ТБД и т. д.). Изменения вентиляционной стратегии касаются ограничения остаточного объема легких и давления в дыхательных путях. Принудительный дыхательный объем должен быть не более 8—9 мл/кг, частоту принудительного дыхания снижают до 10-12 /мин (чтобы снизить минутную вентиляцию и увеличить время выдоха). Дополнительные попытки вдоха должны проводится с поддержкой давления (по возможности чувствительность экспираторного триггера ETS устанавливается на уровень не менее 35— 45 %). Чувствительность инспираторного триггера должна быть высокой, чтобы максимально снизить работу дыхания (потоковый триггер — 2,5—3 л/мин, триггер подавлению — 1,5—2 см вод.ст.). Пиковый инспираторный поток увеличивают (до уровня не менее 55 л/мин), что также способствует удлинению времени выдоха за счет укорочения времени вдоха; форма потока — квадратная. При неэффективности этих мероприятий пациента вентилируют с полным контролем по давлению в условиях се-дации, сохраняя достаточным время выдоха, чтобы предотвратить дальнейший рост autoPEEP. О достаточности экспираторного времени можно, прежде всего, судить по сопоставлению величин экспираторной временной константы и реального времени выдоха, а также по экспираторной части кривой потока.