Механическая вентиляция лёгких » Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ

Значения Vhigh и Vbase

admin — Mon, 10 May 2010 14:31:40 +0000

Даже если значения Vhigh и Vbase установлены не совсем верно и не полностью покрывают инспираторные потребности, пациент всегда может вдохнуть дополнительно из резервуарного мешка, который должен находиться в раздутом состоянии. Если наблюдается тенденция к спадению мешка, следует срочно увеличить Vhigh и Vbase во избежание «вентиляционного голода». Обратного поступления выдыхаемой смеси в мешок не происходит вследствие закрытия инспираторного клапана во время выдоха.
Еще одна уникальная особенность режима — клапан выдоха остается открытым в любую фазу дыхания , что делает невозможным значимое увеличение давления в дыхательных путях за счет аппаратного потока.
Перемежающиеся высокий и низкий потоки проходят как бы транзитом через дыхательный контур, поступая к больному только по мере необходимости во время спонтанного вдоха. Пациент при вдохе «берет» столько потока, сколько ему требуется, и не более того. Находящийся в контуре при инспира-торной попытке высокий поток именно «поддерживает» спонтанный вдох, никакого принудительного движения газа в дыхательные пути нет. Больной сам определяет давление в дыхательных путях, аппарат на это давление влияния не оказывает, так как экспираторный клапан всегда открыт.

Двойной поток

admin — Mon, 03 May 2010 14:31:57 +0000

Сам принцип поддержки двойным потоком определяет и некоторые ограничения по его использованию: пациент должен иметь устойчивые и довольно энергичные попытки вдоха, для того чтобы адекватно «взять» вспомогательный поток из контура. При слабых и нестабильных инспираторных усилиях дополнительный поток будет поступать в дыхательные пути в значительно меньшей степени и тем самым не окажет адекватного «поддерживающего» воздействия на спонтанное дыхание.
Для своевременного поступления в контур высокого потока Vhigh очень важна точная триггерная синхронизация. Как правило, в таких аппаратах используется триггер по давлению. Для быстрого срабатывания триггера важно, чтобы базовый поток Vbase был не очень большим. Излишне высокий Vbase в начале вдоха будет некоторое время покрывать инспираторные потребности больного, и давление в контуре медленнее снизится до уровня чувствительности триггера. Как следствие — более позднее и несвоевременное поступление Vinsp в дыхательные пути и нарушение синхронизации вспомогательной вентиляции, субъективный и объективный дискомфорт.

Базовый поток

admin — Mon, 26 Apr 2010 14:32:09 +0000

Базовый поток не должен быть также слишком низким, иначе при попытке вдоха давление в дыхательных путях
может снизиться до нуля и ниже, что вызовет дискомфорт в состоянии пациента и неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку бронхов (с риском отека слизистой). Как правило, оптимальный уровень Vbase составляет не более 5—6 л/мин. При возрастающей спонтанной вентиляционной активности больного (что проявляется спадением резервуарного мешка) его увеличивают до 9—10 л/мин. Высокий поток Vinsp устанавливают индивидуально, для взрослых пациентов, в основном, на уровне 50-70 л/мин (не менее 4-х кратной минутной вентиляции). Tv регулируют в пределах 0,5—1 с.
При проведении принудительно-вспомогательной вентиляции режим FSV (TLDF) хорошо сочетается с SIMV (по аналогии с SIMV + PSV).
С активизацией спонтанного дыхания и улучшением общего состояния больного частоту принудительных вдохов SIMV постепенно снижают и переходят на полностью вспомогательную вентиляцию FSV (TLDF). Индивидуально необходимые настройки Vhigh, Vbase, Tv и чувствительности триггера позволяют поддерживать необходимый уровень вентиляции и респираторный комфорт до окончательного отключения пациента от респиратора. В процессе «отучения» от ИВЛ вначале постепенно уменьшают время подачи высокого потока Tv (1-0,8-0,6—0,5 с), затем снижают Vhigh, Vbase (следят, чтобы резер-вуарный мешок оставался, по крайней мере, в полураздутом состоянии) и чувствительность триггера для тренировки дыхательных мышц. Адекватность вспомогательной вентиляции FSV (TLDF) оценивается по общепринятому комплексу физикальных и объективных показателей (комфорт или беспокойство больного, аускультативное наполнение легких, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, гемодинамика, Sa02, Pa02/Fi02, PaC02 и т.д.).

При проведении FSV (TLDF)

admin — Mon, 19 Apr 2010 14:32:24 +0000

При проведении FSV (TLDF) следует убедиться, что в аппарате включен режим «вентиляции апноэ» с соответствующими параметрами принудительной ИВЛ. Он позволит предотвратить гиповентиляцию в случае развития апноэ (брадипноэ). Немаловажен также контроль реального дыхательного объема, так как он практически полностью зависит от самого больного, а респиратор не может существенно влиять на ДО в силу того, что постоянно открыт (или полуоткрыт, в зависимости от установленного РЕЕР/СРАР) экспираторный клапан. Если система внешнего дыхания пациента истощается, попытки вдоха ослабевают, то реальный ДО значительно снижается (при нарушении, например, нейро-мышечного регулирования дыхания или механических свойств легких). В таких случаях следует немедленно переключить аппарат в режим принудительно-вспомогательной вентиляции до восстановления активного спонтанного дыхания.
Имеет также существенное значение поддержание проходимости дыхательных путей. В случае бронхоспазма, отека бронхов или их блокады мокротой поток из аппарата просто-напросто «не пойдет» в дыхательные пути, а преимущественно направится к открытому (полуоткрытому) экспираторному клапану.

Основные особенности и преимущества вспомогательного режима FSV (TLDF)

admin — Mon, 12 Apr 2010 14:32:45 +0000

• на аппарате устанавливают: Vhigh, Vbase, Tv, чувствительность триггера, уровень РЕЕР/СРАР и Fi02;
• высокий поток Vhigh подается в контур только в первую половину спонтайного вдоха (в течение Tv), завершается вдох из более низкого потока Vbase;
• экспираторный клапан остается открытым (или полуоткрытым) в любой фазе дыхательного цикла, поэтому давление в дыхательных путях определяет сам больной;
• необходимо следить, чтобы резерву-арный мешок был, по меньшей мере, полураздутым (для этого регулируют ypoBCHbVbase);
• принудительный поток в дыхательные пути отсутствует;
• при адекватных настройках Vhigh, Vbase и чувствительности триггера поддерживается удовлетворительный респираторный комфорт, пациент самостоятельно регулирует необходимый ему инспираторный поток, давление в дыхательных путях и дыхательный объем;
• хорошо сочетается с режимом SIMV, позволяет обеспечить процесс плавного «отучения» от ИВЛ;
• существенно снижает работу дыхания.

Относительные недостатки режима FSV (TLDF)

admin — Mon, 05 Apr 2010 14:32:58 +0000

• режим FSV (TLDF) требует достаточно активных инспираторных усилий больного;
• практически не влияет на реальный ДО;
• опасность гиповентиляции при снижении интенсивности попыток и/или нарушении механических свойств легких;
• не компенсирует снижение податливости легких и/или повышение сопротивления дыхательных путей.

Смысл меньшего значения Tv

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:31:17 +0000

Смысл меньшего значения Tv (по сравнению с Ti) определяется сутью понятия «полностью вспомогательная вентиляция», которое предусматривает значительную долю участия самого больного в процессе вентиляции.
Из физиологии и патофизиологии дыхания известно, что наибольшую часть инспираторной работы дыхания человек совершает в первую половину вдоха, когда имеет место наибольшее напряжение дыхательных мышц (рис. 6.21). Во вторую половину вдоха работа значительно меньше и дыхательные мышцы постепенно расслабляются. Вот почему в режиме Flow Support (TLDF) время высокого вспомогательного потока Tv устанавливается вначале приблизительно равным 50—60 % от предполагаемого времени вдоха больного (0,6—1 с). Обеспечивая пациента высоким уровнем потока в течение первой половины вдоха, аппарат значительно снижает инспираторную работу дыхания. Во второй части вдоха в большом потоке уже нет необходимости, и больной завершает вдох из относительно низкого уровня базового потока Vbase.
Ранний переход с высокого потока на низкий способствует также значительному облегчению выдоха, снижая экспираторную работу дыхания. Это особенно важно у больных с обструктивной легочной патологией.
Регулируя величины Vhigh, Tv и Vbase, можно индивидуально подобрать параметры вспомогательной вентиляции двойным потоком для обеспечения респираторного комфорта.

Вспомогательная вентиляция с поддержкой потоком

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:30:47 +0000

Названия: Flow Support (Flow Assist) Ventilation (FSV), TLDF (Time Limited Demand Flow).
Режим Flow Support (TLDF) основан на принципе чередования высокого и низкого потока в зависимости от фазы вспомогательного дыхательного цикла — система «двойного потока», Duo Flow Support. Для обеспечения вспомогательной вентиляции в режимах с поддержкой потоком (например, TLDF) аппарат прежде всего подает в контур постоянный базовый поток — это относительно низкий уровень потока, на уровне 5— 7 л/мин (Vbase, или Vlow, или Vspont). Базовый поток необходим для нескольких целей:
• стабилизации уровня базового давления РЕЕР/СРАР;
• компенсации утечек мимо эндотрахе-альной (трахеостомической) трубки в
случае повреждения или отсутствия манжеты; • покрытия начальных вентиляционных потребностей больного при попытке вдоха.
Прежде чем попасть в дыхательный контур, базовый поток наполняет резер-вуарный мешок, расположенный в непосредственной близости от вентилятора.
Во время самостоятельного инспиратор-ного усилия (при соответствующей чувствительности триггера) в дыхательный контур немедленно подается значительно более высокий поток (например, 50— 60 л/мин) — Vhigh (Vinsp). Величины Vlow (Vspont) и Vhigh устанавливает врач. Поток Vhigh требуется для непосредственной поддержки спонтанного вдоха пациента и должен быть, но крайней мере, в 4 раза больше МОД (рис.6.20).
Высокий поток Vhigh (Vinsp) удерживается строго определенное время Tv, которое также устанавливает врач. Как правило, показатель Tv должен быть значительно меньше, чем предполагаемое общее время вдоха больного Ti. Длительность Ti определяется самим больным, как и при других видах полностью вспомогательной вентиляции.

Относительные трудности и недостатки режима АТС (TRC)

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:30:06 +0000

• вероятность гиповентиляции при слабых попытках вдоха, а также выраженных нарушениях со стороны легких и дыхательных путей;
• длительная 100 % компенсация сопротивления контура поддерживает недостаточную готовность дыхательных мышц к отключению от вентилятора;
• неэффективен при значительных утечках из дыхательного контура.

Особенности и преимущества режима АТС (TRC)

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:29:56 +0000

• на аппарате устанавливают: внутренний диаметр эндотрахеальной (трахеостомической) трубки и степень компенсации сопротивления трубки (0-100 %);
• для компенсации сопротивления трубки в режиме вспомогательной вентиляции PSV подается необходимое Psupport, величина которого рассчитывается в зависимости от создаваемого больным инспираторного потока и диаметра трубки;
• при 100 % компенсации сопротивления создаются условия «электронной экстубации», обеспечивая лучший субъективный комфорт во время вспомогательной вентиляции;
• снижается работа дыхания и предотвращается «истощение» дыхательных мышц;
• при постепенном снижении уровня компенсации режим АТС (TRC) способствует дозированной тренировке дыхательных мышц во время «отуче-ния» от ИВЛ.