Механическая вентиляция лёгких » Влияние ИВЛ на функцию различных органов

Проведение длительной двухфазной вентиляции

admin — Mon, 15 Feb 2010 13:09:20 +0000

При проведении длительной двухфазной вентиляции в целом стараются поддерживать минимально возможные Pinsp (Phigh) — не более 28—30 см вод.ст., и РЕЕР/СРАР (Plow) — не более 10-12 см вод.ст., которые обеспечивают приемлемую оксигенацию при Fi02 не выше 50—60 %. Если же увеличение вентиляционных давлений не приводит к достаточной оксигенации, приходится прибегать к значительному увеличению времени вдоха (фазы высокого давления). Как правило, более длительное время удержания Pinsp (Phigh) способствует улучшению оксигенации. При этом соотношение вдоха к выдоху (I: E) будет приблизительно равно 1 : 1,5—1 : 1. У некоторых пациентов с тяжелой рест-риктивной патологией для достижения более-менее приемлемой оксигенации приходится устанавливать инверсную вентиляцию с обратным соотношением вдоха к выдоху (I: Е > 1 : 1).
Вентиляция BIPAP/IRV с соотношением I: Е > 2 : 1 получила название APRV (Airway Pressure Release Ventilation) — вентиляция со «сбрасыванием» давления в дыхательных путях. При этом в течение достаточно долгого времени удержания высокого Pinsp пациент совершает (если способен) спонтанные дыхания. Периодически (на значительно более короткое время) высокое давление «сбрасывается» до нижнего давления СРАР с целью элиминации СО,. Авторы, имеющие наибольший опыт с режимом BIPAP/APRV, рекомендуют применять его, как и IRV, у больных с выраженными нарушениями растяжимости легких (164, 171). Стартовыми параметрами являются: инспира-торное давление (Phigh) = 22—25 см вод.ст., СРАР (Plow) = 7—8 см вод.ст.; время вдоха (время «высокого» давления Thigh) = 4-4,5 с, время выдоха (время «низкого» давления СРАР) = 1,5 ± 0,5 с. Через 30—40 минут стартовой вентиляции следует оценить газовый состав крови, Sa02 и частоту спонтанного дыхания. Уровень СРАР поддерживают таким образом, чтобы при Fi02 < 60 % показатель Ра02 был бы (по возможности) выше 65 мм рт.ст., SaO, — выше 90 %. Регулирование параметра Phigh (Pinsp) позволяет менять дыхательный объем. При нарастании гипер-капнии, спонтанного тахипноэ и респираторного ацидоза Pinsp увеличивают (но не более 32-34 см вод.ст.) и снижают время вдоха (или соотношение I: E). Это позволяет увеличить ДО и частоту принудительной вентиляции. Рост минутного объема дыхания усилит элиминацию С02, способствует купированию ацидоза и тахипноэ. Более подробно принцип BIPAP/APRV описан в специальных публикациях (15, 151, 171).
Ряд больных довольно плохо субъективно переносит режим BIPAP/APRV, у них развивается беспокойство и тахикардия. В этом случае приходится прибегать к длительной седативной терапии, что угнетает собственное дыхание пациента и нивелирует сам принцип двухфазной вентиляции BIPAP. Метод BIPAP/APRV еще не завоевал широкого применения в клинической практике интенсивной терапии больных с тяжелыми нарушениями газообмена и оксигенации. Продолжаются активные исследования по изучению эффективности и безопасности этой методики, определяются оптимальные показания и более точная схема регулировки параметров BIPAP/APRV, особенно при I: E > 2,5 : 1; нет полной ясности с оценкой autoPEEP в этом режиме и т.д.

Место принципа двухфазной вентиляции BIPAP

admin — Mon, 08 Feb 2010 13:10:10 +0000

Надо отметить, что окончательные роль и место принципа двухфазной вентиляции BIPAP (PCV+) при проведении ИВЛ еще остаются дискутабельными. Разработчики и ярые сторонники BIPAP выдают этот режим за универсальный, которым можно пользоваться с самого начала вентиляции, в течение всего периода ИВЛ и до полного отучения от респиратора. В ряде случаев, что подтверждается практикой автора и его коллег, так и происходит: манипуляцией Pinsp, СРАР, Thigh и I: E удавалось обеспечить эффективную оксигенацию без высокой Fi02, а затем постепенно провести «оту-чение» от ИВЛ, при этом сохранение свободных дыхательных движений поддерживало относительно комфортное состояние пациентов без значимой седативной терапии.
Однако ретроспективный анализ показал, что такая благоприятная ситуация с универсальным применением BIPAP складывалась в отношении больных без тяжелой рестриктивной или обструк-тивной патологии легких. У пациентов с выраженным снижением податливости легких (например, в острой стадии ОРДС) во многих случаях не удавалось поддерживать желаемую оксигенацию, регулируя соответствующие параметры вентиляции. Улучшения оксигенации удавалось добиться на фоне существенной седативной терапии, выключения большей части попыток вдоха больного, увеличением Pinsp до 35—40 см вод.ст., СРАР — до 12—15 см вод.ст. и отношение I: Е > 1,5 : 1 — т. е. довольно агрессивной стратегией, соответствующей «классической» PCV. Значительные трудности с поддержанием оксигенации при BIPAP связаны, по-видимому, с относительно «мягким» удержанием инспираторного давления. При самостоятельных попытках вдоха и выдоха больного клапаны аппарата постоянно открываются—закрываются, во время аппаратного вдоха циркулируют дополнительные инспираторные и экспираторные турбулентные потоки в контуре. По нашему мнению, это не способствует полному раскрытию и раздуванию малоподатливых коллабиро-ванных альвеол при синдроме острого легочного повреждения. К тому же внеочередные активные выдохи могут вызвать раннее экспираторное закрытие дыхательных путей. В данном случае недостаток двухфазной ИВЛ, как это ни парадоксально, заложен в ее сути и неоспоримом преимуществе — возможности спонтанного дыхания пациента даже в фазе высокого давления. У больных с выраженным нарушением механических свойств легких (особенно с низкой податливостью) нежесткое удержание давления приводит к недостаточному расправлению наиболее коллабирован-ных зон легких, и инспираторный аппаратный или спонтанный поток преимущественно поступает в более податливые участки легких. Имеет значение и то обстоятельство, что создаваемые больным дополнительные потоки вдоха—выдоха могут приводить к определенной турбулентности в контуре и дыхательных путях, что также затрудняет общее поступление дыхательной смеси из аппарата в легкие во время вдоха.
Таким образом, двухфазная вентиляция все же не может считаться «универсальным» режимом ИВЛ, как ее пытаются представить в некоторых руководствах. Место BIPAP (DuoPAP) можно определить как проведение ИВЛ у больных с сохраненными попытками спонтанного дыхания, но без очень выраженных нарушений легочной механики (в частности, при Cst > 35 мл/см вод.ст.). В сочетании с поддержкой давлением двухфазную вентиляцию можно применять в процессе «отучения» от ИВЛ. При этом постепенно уменьшают аппаратную частоту дыхания (частоту переключения с РЕЕР/СРАР на Pinsp) до 8—10 в минуту, соотношение вдоха к выдоху устанавливают равным 1: 2, уровень РЕЕР/СРАР оставляют на уровне 5—6 см вод.ст., Fi02 = 33—35 %. Затем при стабильном клиническом состоянии больного и удовлетворительной оксигенации показатель Pinsp (Phigh) снижают до 15—14—12 см вод.ст., предоставляя больному все больший контроль над собственным дыханием. В настоящее время при «отуче-нии» от ИВЛ двухфазная вентиляция в промежутках между принудительными повышениями давления до Phigh (Pinsp) обязательно сочетается с поддержкой давлением Psupport на уровне 18—
20 см вод.ст., т. е. принудительными аппаратными «вдохами». При этом пиковое давление при PSV может быть выше, чем при BIPAP, т. к. зависит от суммы СРАР и Psupport.

Уменьшение частоты принудительных вдохов

admin — Mon, 01 Feb 2010 13:10:39 +0000

С уменьшением частоты принудительных вдохов постепенно переходят на полностью вспомогательную вентиляцию СРАР + Psupport, через которую впоследствии и проводят «отучение» от респиратора, плавно снижая уровень Psupport.
Отсюда становится очевидным, что для лучшего поддержания газообмена и оксигенации при тяжелых паренхиматозных (рестриктивных) поражениях легких требуется более жесткий контроль над инспираторным давлением. Этого можно добиться, прежде всего, применением классического режима с управляемым давлением PCV (или PCV—IRV), по крайней мере, в течение острой, наиболее тяжелой фазы патологии легких. В связи с этим мы настоятельно рекомендуем своевременный переход на PCV в случае прогрессирующего ухудшения механических свойств легких (падения податливости). Практика показывает, что в большинстве случаев низкой растяжимости легких значимого улучшения оксигенации в прогрессирующей фазе заболевания (осложнения) удается добиться только жестким и длительным удержанием инспираторного давления. Если же по аппаратным возможностям в распоряжении врача имеется только режим BIPAP, то его применяют по описанным выше принципам PCV: устанавливают достаточно высокое Pinsp = 25—35 см вод.ст., СРАР = 8—12 см вод.ст., I: E = 1,5 : 1—2 : 1; на период тяжелых расстройств газообмена самостоятельное дыхания минимизируют седативной терапией. В этом случае BIPAP принципиально приближается к PCV: во время аппаратного вдоха клапаны в основном остаются закрытыми, инспира-торное давление удерживается более жестко, лучше расправляются пораженные альвеолы. Для дополнительного поддержания оксигенации при отсутствии других возможностей увеличивают Fi02 > 60 %. Как и при PCV, с точки зрения улучшения газообмена и оксигенации большее значение имеет удлинение времени вдоха (!), чем увеличение Pinsp. Пиковое инспираторное давление в дыхательных путях рекомендуется поддерживать на возможно более низком уровне, не превышающем 30 см вод.ст.

Режим BIPAP в большей мере

admin — Mon, 25 Jan 2010 13:10:55 +0000

Режим BIPAP в большей мере проявляет свои полезные качества, когда клиническая ситуация улучшается: растяжимость легких увеличивается, оксигенация становится приемлемой без агрессивной вентиляционной терапии и без высоких концентраций подаваемого кислорода. В этом случае седативная терапия значительно сокращается, пациенты относительно свободно совершают самостоятельные дыхания в обе фазы положительного давления. Для состояния респираторного комфорта в этой стадии заболевания очень важно индивидуально настроить необходимые Pinsp (Phigh), скорость нарастания давления Pramp (или инспираторный поток), соотношение I: Е = 1 : 1,5—1 : 2, СРАР = 6—7 см вод.ст., поддерживающее давление Psupport, частоту принудительных вдохов и чувствительность триггера. Правильная регулировка этих параметров действительно очень важна — ведь у больных в сознании вентиляционные потребности больше, чем у пациентов с угнетенным сознанием. Первыми признаками недостаточной
вентиляции будут тахипноэ, беспокойство, гипокапния, затем снижение VTF и Sa02. Своевременное увеличение всех указанных выше параметров (особенно Pramp и Psupport) позволяет привести в соответствие параметры вентилятора и потребность больного. Сохранение контакта с больным помогает в индивидуальной регулировке настроек аппарата.
В последующем режим BIPAP можно сохранять и на время «отучения» от ИВЛ (94, 171). По рекомендуемой авторами схеме вначале снижают FiO, < 50 %, соотношение I: Е < 1 : 1,5 и уровень РЕЕР/СРАР (до 6-7 см вод.ст.).
Если больной хорошо переносит это снижение и показатели оксигенации остаются в норме, то далее постепенно уменьшают Pinsp < 20 см вод.ст. и частоту принудительных вдохов (фазу высокого давления) до 8—10/мин. После этого в течение нескольких часов (до суток) проводят клинико-лабораторную оценку состояния больного. Ес.ш это состояние позволяет, продолжают постепенно снижать Pinsp (до 12-14 см вод.ст.), РЕЕР/СРАР (до 5 см вод.ст.), Fi02 (до 30 %), I: Е (до 1 : 2-1 : 2,5) и аппаратную частоту принудительного дыхания (до 6—7/мин); инспираторный поток устанавливают не ниже 50—60 л/ мин. Принципиально важным является правильная настройка вспомогательного давления поддержки Psupport (20-24 см вод.ст.). При хорошей переносимости указанных параметров, приемлемых показателях оксигенации, удовлетворительном VTE можно рассчитывать на успешный перевод на самостоятельное дыхание (через режим вспомогательной вентиляции PSV).

Показания к применению режима BIPAP в целом

admin — Mon, 18 Jan 2010 13:11:17 +0000

Показания к применению режима BIPAP в целом те же, что и для PCV: прежде всего, это рестриктивная патология легких со снижением податливости легочной ткани, приводящая к нарушениям газообмена и оксигенации. «Универсальным» режимом он все-таки не является. При выраженных нарушениях легочной механики предпочтение отдают PCV. Клинически значимые преимущества BIPAP (PCV+) проявляются у больных, требующих поддержания самостоятельного дыхания при положительной клинико-рентгенологической динамике рестриктивной патологии (пневмонии, ОРДС) (94, 164).
Применение BIPAP (PCV+) также широко используется на этапе перевола больных с ИВЛ на полностью самостоятельное дыхание. В настоящее время в клиническую практику все больше внедряются современные вентиляторы, имеющие режимы и PCV, и BIPAP (DuoPAP, PCV+). Безусловно, такие аппараты предоставляют более широкие возможности в плане эффективного подбора способа ИВЛ у больных с различной степенью патологии легких и на разных стадиях заболевания.

Основные особенности режима BIPAP

admin — Mon, 11 Jan 2010 13:11:40 +0000

Основные особенности режима BIPAP (DuoPAP, PCV+):
• на аппарате задаются 2 уровня положительного давления, поддерживаемого в дыхательных путях — высокое Pinsp (Phigh) и низкое СРАР (Plow), а также время удержания Pinsp (время вдоха Thigh) и частоту переключения СРАР (Plow) на Pinsp (Phigh) (частота принудительного дыхания);
• имеется возможность самостоятельных дополнительных вдохов в любую фазу положительного давления (т. е. в фазу аппаратного вдоха и выдоха), что достигается за счет своевременного синхронизированного открытия инспираторного или экспираторного клапана;
• при дополнительных самостоятельных попытках вдоха или выдоха пациента аппаратом в контуре создается дополнительный инспираторный поток либо «разрешается» дополнительный выдох через экспираторный клапан;
• дыхательный объем является величиной производной: он зависит прежде всего от податливости легких и градиента Pinsp—СРАР.

Преимушества режима BIPAP

admin — Mon, 04 Jan 2010 13:11:51 +0000

• возможность относительно свободных дыхательных движений способствует более полному респираторному комфорту пациента; прежде всего, это относится к больным с сохраненным спонтанным дыханием, нуждающихся в ИВЛ с управляемым давлением;
• сохранение работоспособности и «тренировка» дыхательных мышц, лучшая вентиляция задне-базальных отделов легких вследствие сокращения диафрагмы;
• снижение потребности в седативной терапии, сохранение двигательной активности пациента и контакта с ним;
• возможность отучения от ИВЛ без смены режима.

Относительные недостатки режима BIPAP

admin — Mon, 28 Dec 2009 13:12:02 +0000

• недостаточно жесткое удержание Pinsp не вызывает достаточного расправления альвеол при тяжелой рестриктивной патологии;
• более выраженное спонтанное тахип-ноэ при сопутствующих заболеваниях (энцефалопатия, метаболический ацидоз и т.д.);
• недостаточно полная компенсация утечки из дыхательного контура или дыхательных путей (например, при отсутствии или повреждении манжетки эндотрахеальной трубки).

Начальные параметры BIPAP

admin — Sat, 07 Nov 2009 13:05:58 +0000

Начальные параметры BIPAP (DuoPAP) устанавливают в зависимости от предыдущих показателей давления, регистрировавшихся во время предшествующей объемной ИВЛ. Величина Pinsp (Phigh) устанавливают на уровне давления плато Pplat, Plow (РЕЕР/СРАР) — на уровне желательного ПДКВ. Если вентиляцию сразу начинают с BIPAP (DuoPAP), то первоначально Pinsp (Phigh) устанавливают на уровне 22-24 см вод.ст., СРАР (Plow) — 6—7 см вод.ст.
В первоначальной установке параметров Pinsp (Phigh) и Plow (СРАР) может помочь наблюдение за петлей объем-давление Уровень СРАР должен соответствовать нижней точке давления открытия легких (Р,), уровень Phigh (Pinsp) — верхней точке давления наполнения легких (Р2); их определяют по изгибам инспираторной части петли. Превышение Phigh (Pinsp) уровня Р2 может вызвать только персраздуванис здоровой части легких без существенного прироста реального дыхательного объема.
Начальное время вдоха Ti (Thigh) регулируют таким образом, чтобы соотношение I: Е было на уровне 1 : 1,5— 1 : 2. Начальная частота принудительных вдохов (переключение на Phigh) — 14— 16/мин. Если Pinsp установлено небольшим (17—18 см вод.ст.) при СРАР = 5— 6 см вод.ст. и при этом у больных развивается спонтанное тахипноэ, рекомендуют увеличить Pinsp и СРАР на 2—4 см вод.ст. (13, 25), а время вдоха — до I: Е = 1 : 1. При этом тахипноэ постепенно купируется без седативной терапии (171), если для него нет других причин (например, метаболический ацидоз, энцефалопатия, боль, гипоксе-мия и т. д.).
В дальнейшем величины Pinsp (Phigh), СРАР (Plow), Ti (Thigh) и I: E регулируют в зависимости от параметров легочной механики, реального дыхательного объема, оксигенации и т. д., то есть по общим правилам вентиляции с управляемым давлением: для увеличения дыхательного объема и открытия коллабированных альвеол увеличивают Pinsp (Phigh) до уровня 30—32 см вод.ст.; для улучшения оксигенации и поддержания открытых легких удлиняют время вдоха и увеличивают СРАР. Путем одновременного увеличения высокого и низкого давления (Pinsp и СРАР) на одну и ту же величину можно повысить среднее давление Pmean без изменения реального дыхательного объема. Это способствует росту Ра02 (если Pmean не увеличивать чрезмерно — более 18—19 см вод.ст.). Такой прием применяют для открытия пораженных коллабированных (но потенциально вентилируемых) альвеол, предупреждая их повторный коллапс, что позволяет улучшить оксигенацию Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР увеличивают постепенно на 1—2 см вод.ст. каждые 20— 30 минут под контролем гемодинамики до достижения приемлемых показателей оксигенации (Sa02 > 90 %, Pa02 > 65 мм рт.ст.) без применения токсических концентраций подаваемого кислорода (Fi02 < 60 %). Безусловно, Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР невозможно увеличивать бесконечно без риска развития баротравмы. В конечном итоге инспираторное (пиковое) давление стараются не устанавливать выше 30-35 см вод.ст. (временно, с целью «открытия» коллабированных легких, возможно его увеличение до 40-50 см вод.ст.), а РЕЕР/СРАР
(Plow) — выше 10—12 см вод.ст. Само собой разумеется, при развитии гемоди-намических нарушений увеличение Pinsp (Phigh) и РЕЕР/СРАР (Plow) прекращают. Если не удастся улучшить оксигенацию за счет существенного увеличения Pinsp (Phigh), то инспираторное давление возвращают на безопасный уровень (не более 30 см вод.ст.!) и пытаются поддерживать оксигенацию только за счет удлинения времени вдоха Ti (Thigh) Если повысить Pinsp (Phigh) и уменьшить РЕЕР/СРАР (Plow), то Pmean не изменится, а реальный ДО возрастет. Это способствует увеличению минутной альвеолярной вентиляции и усилению элиминации С02, если требуется. Подбирая параметры BIPAP (PCV+) таким образом, можно добиться эффективной вентиляции без угнетения самостоятельного дыхания больного, при этом сохраняется активная работа диафрагмы, что способствует профилактике и лечению дорзальных и базальных ателектазов (13, 94).
При тяжелых нарушениях газообмена и оксигенации применяют вентиляцию с обратным соотношением вдоха к выдоху IRV. Данная методика более эффективна в режиме более жесткого контролируемого давления PCV (см. стр. 96), но может с успехом применяться и в режиме BIPAP.

Двухфазная вентиляция

admin — Sat, 07 Nov 2009 13:05:14 +0000

Поскольку двухфазная вентиляция является разновидностью ИВЛ с управляемым давлением, дыхательный объем (VT) непосредственно не устанавливается, а оказывается величиной производной. Реальный дыхательный объем VTC в основном зависит от податливости легких (статического комплайнса Cst) и подаваемого инспираторного давления (точнее, разницы между Pinsp и СРАР):
VTE = (Pinsp — CPAP)x Cst
У больных с нестабильной (ухудшающейся) растяжимостью легких очень важен постоянный контроль VTE. Он позволяет своевременно заметить критическое падение VTE у больных со сниженной податливостью легочной ткани и провести коррекцию параметров ИВЛ. В режимах двухфазной вентиляции (BIPAP, PCV+, DuoPAP) влиять на VTE можно, в основном, только через регулировку Pinsp (Phigh): чтобы увеличить VTE, необходимо увеличить Pinsp (Phigh), и наоборот; при этом уровень РЕЕР/СРАР не меняют. Время фазы высокого (инспираторного) давления Thigh оказывает значительно меньшее влияние на VTE но при оно этом не должно быть слишком коротким. Стандартная начальная величина Ti (Thigh) для взрослых обычно составляет 1,5-1,6 с при частоте аппаратного дыхания 14—15 в минуту. Если требуется увеличить минутный объем вентиляции, параллельно увеличивают Pinsp (Phigh) и частоту аппаратных вдохов. Если же необходимо снизить принудительную минутную вентиляцию, то прежде всего это стараются сделать за счет уменьшения частоты аппаратного дыхания, не снижая Pinsp (Phigh), чтобы не допустить падения VTr и развития альвеолярной гиповентиляции. Pinsp (Phigh) снижают только при чрезмерно высоком VTr (> 9-10 мл/кг) или уже в процессе «отучения» от ИВЛ.