Механическая вентиляция лёгких » ИВЛ

Показания к МВЛ

admin — Mon, 31 May 2010 11:29:32 +0000

Не каждый больной с острой дыхательной недостаточностью нуждается в немедленном переводе на МВЛ. Это обстоятельство определяет порой трудности в принятии решения о применении аппаратной вентиляции. С одной стороны, в ряде ситуаций экстренная ИВЛ является бесспорной (мероприятия по сердечно-легочной реанимации, брадипноэ, апноэ, поверхностное дыхание), с другой, с точки зрения компенсаторных механизмов внешнего дыхания в большинстве случаев ОДН носит пограничный характер. В таких случаях решение о начале МВЛ должно приниматься врачом на основании детального анализа динамики заболевания пациента, клинической картины, динамики данных лабораторного и инструментального обследования. Именно динамическое наблюдение и мониторинг состояния больного играет решающее значение в оценке необходимости начала МВЛ. Однократно полученные данные зачастую противоречивы и не дают целостного представления о тяжести патологии. Если же еще остаются сомнения (вентилировать или не вентилировать?), необходимо придерживаться принципа: начинать МВЛ лучше немного раньше, чем немного позже. Мы убеждены, что такой принцип соответствует интересам больного, позволяет предотвратить срыв компенсаторных механизмов спонтанного дыхания, обеспечивает лучшую оксиге-нацию и в целом более эффективное лечение основного заболевания. В настоящее время ранний переход на МВЛ оправдан еще и потому, что современные аппараты и режимы ИВЛ способны обеспечить более безопасную и эффективную вентиляцию, чем респираторы ранних поколений, а также позволяют минимизировать отрицательные эффекты ИВЛ.

Лабораторно-инструментальные показания к МВЛ

admin — Mon, 17 May 2010 11:30:16 +0000

• Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии.
• Ра02 < 60 мм рт.ст. (< 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5 л/минуту).
• Sa02 < 90 %.
• РаС02 > 55 мм рт.ст. (у больных ХОЗЛ > 65 мм рт.ст.).
• ЖЕЛ < 15 мл/кг.
Здесь перечислены общие показания к МВЛ. Сочетание тех или иных признаков, объективно требующих начала ИВЛ, определяется легочной или внелегочной патологией, лежащей в основе ОДН. Динамический анализ клинической картины заболевания и ОДН в сочетании с данными объективного обследования позволяет своевременно выставить показания к МВЛ. Понятно, что если у пациента явно присутствуют клинические признаки тяжелой ОДН (выраженное брадипноэ или одышка, признаки избыточной работы дыхания и т.д.), врач не будет ждать, пока цифры Ра02 или Sa02 опустятся ниже критической отметки, а немедленно переведет больного на ИВЛ.

Базовый поток

admin — Mon, 26 Apr 2010 14:32:09 +0000

Базовый поток не должен быть также слишком низким, иначе при попытке вдоха давление в дыхательных путях
может снизиться до нуля и ниже, что вызовет дискомфорт в состоянии пациента и неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку бронхов (с риском отека слизистой). Как правило, оптимальный уровень Vbase составляет не более 5—6 л/мин. При возрастающей спонтанной вентиляционной активности больного (что проявляется спадением резервуарного мешка) его увеличивают до 9—10 л/мин. Высокий поток Vinsp устанавливают индивидуально, для взрослых пациентов, в основном, на уровне 50-70 л/мин (не менее 4-х кратной минутной вентиляции). Tv регулируют в пределах 0,5—1 с.
При проведении принудительно-вспомогательной вентиляции режим FSV (TLDF) хорошо сочетается с SIMV (по аналогии с SIMV + PSV).
С активизацией спонтанного дыхания и улучшением общего состояния больного частоту принудительных вдохов SIMV постепенно снижают и переходят на полностью вспомогательную вентиляцию FSV (TLDF). Индивидуально необходимые настройки Vhigh, Vbase, Tv и чувствительности триггера позволяют поддерживать необходимый уровень вентиляции и респираторный комфорт до окончательного отключения пациента от респиратора. В процессе «отучения» от ИВЛ вначале постепенно уменьшают время подачи высокого потока Tv (1-0,8-0,6—0,5 с), затем снижают Vhigh, Vbase (следят, чтобы резер-вуарный мешок оставался, по крайней мере, в полураздутом состоянии) и чувствительность триггера для тренировки дыхательных мышц. Адекватность вспомогательной вентиляции FSV (TLDF) оценивается по общепринятому комплексу физикальных и объективных показателей (комфорт или беспокойство больного, аускультативное наполнение легких, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, гемодинамика, Sa02, Pa02/Fi02, PaC02 и т.д.).

При проведении FSV (TLDF)

admin — Mon, 19 Apr 2010 14:32:24 +0000

При проведении FSV (TLDF) следует убедиться, что в аппарате включен режим «вентиляции апноэ» с соответствующими параметрами принудительной ИВЛ. Он позволит предотвратить гиповентиляцию в случае развития апноэ (брадипноэ). Немаловажен также контроль реального дыхательного объема, так как он практически полностью зависит от самого больного, а респиратор не может существенно влиять на ДО в силу того, что постоянно открыт (или полуоткрыт, в зависимости от установленного РЕЕР/СРАР) экспираторный клапан. Если система внешнего дыхания пациента истощается, попытки вдоха ослабевают, то реальный ДО значительно снижается (при нарушении, например, нейро-мышечного регулирования дыхания или механических свойств легких). В таких случаях следует немедленно переключить аппарат в режим принудительно-вспомогательной вентиляции до восстановления активного спонтанного дыхания.
Имеет также существенное значение поддержание проходимости дыхательных путей. В случае бронхоспазма, отека бронхов или их блокады мокротой поток из аппарата просто-напросто «не пойдет» в дыхательные пути, а преимущественно направится к открытому (полуоткрытому) экспираторному клапану.

Основные особенности и преимущества вспомогательного режима FSV (TLDF)

admin — Mon, 12 Apr 2010 14:32:45 +0000

• на аппарате устанавливают: Vhigh, Vbase, Tv, чувствительность триггера, уровень РЕЕР/СРАР и Fi02;
• высокий поток Vhigh подается в контур только в первую половину спонтайного вдоха (в течение Tv), завершается вдох из более низкого потока Vbase;
• экспираторный клапан остается открытым (или полуоткрытым) в любой фазе дыхательного цикла, поэтому давление в дыхательных путях определяет сам больной;
• необходимо следить, чтобы резерву-арный мешок был, по меньшей мере, полураздутым (для этого регулируют ypoBCHbVbase);
• принудительный поток в дыхательные пути отсутствует;
• при адекватных настройках Vhigh, Vbase и чувствительности триггера поддерживается удовлетворительный респираторный комфорт, пациент самостоятельно регулирует необходимый ему инспираторный поток, давление в дыхательных путях и дыхательный объем;
• хорошо сочетается с режимом SIMV, позволяет обеспечить процесс плавного «отучения» от ИВЛ;
• существенно снижает работу дыхания.

Высокая величина ВК

admin — Mon, 22 Mar 2010 15:14:06 +0000

Высокая величина ВК характерна дли больных с обструктивной легочной патологией (повышенное сопротивление дыхательных путей и чаще нормальная или умеренно сниженная податливость легких). При этом отмечается значительное затруднение выдоха, и для адекватного удаления выдыхаемого ДО без развития аутоПДКВ требуется не менее 4—5 RCexp. Поэтому при проведении ИВЛ у этих пациентов рекомендуется относительно низкая частота управляемого дыхания, что позволяет сохранить относительно длительное время как вдоха, так и выдоха. Адекватное время вдоха позволяет обеспечить нужный ДО, удлиненное время выдоха (4—5 RCexp) позволяет избежать развития аутоПДКВ, перераздувания легких и волюмотравмы. При обструктивной патологии легких и высоких цифрах RCexp следует:
• уменьшить частоту принудительных вдохов;
• отрегулировать (уменьшить) соотношение вдоха к выдоху (например, уменьшить Ti);
• увеличить параметры Psupport и ETS (до 35-45 % и более);
• отрегулировать (уменьшить) время нарастания контролируемого и/или поддерживающего давления.
Эти действия помогут увеличить время выдоха и снизить вероятность развития аутоПДКВ.

Параметры самостоятельной дыхательной активности пациента

admin — Mon, 22 Feb 2010 15:21:02 +0000

Эти показатели отражают механическую и функциональную работоспособность системы внешнего дыхания и используется в качестве дополнительных критериев готовности респираторной системы к переходу на полностью спонтанное дыхание при «отучении» от ИВЛ.
Окклюзионное давление Р0,1
Р0,1 — это давление, которое пациент создает в окклюзионном контуре в течение первых 0,1 с (100 мс) попытки спонтанного вдоха (рис. 8.45). «Окклю-зионный» контур означает одновременное закрытие клапанов вдоха и выдоха. В современных вентиляторах показатель Р0,1 определяется без окклюзии контура (чтобы не создавать субъективных неудобств пациенту) с помощью расчетного метода LSF. Показатель Р0,1 характеризует прежде всего функциональную способность дыхательного центра к управлению внешней вентиляцией, а также уровень проводимости импульсов от дыхательного центра к дыхательным мышцам. Безусловно, выраженная слабость мышц вдоха может также существенно влиять на величину Р0,1. Установлено также, что уровень Р0,1 хорошо коррелирует с работой спонтанного дыхания и нагрузкой на систему внешнего дыхания.
В норме давление Р0,1 должно составлять приблизительно 1,5-4,5 см вод.ст. Снижение Р0,1 менее 1,5 см вод.ст. чаще всего свидетельствует об угнетении (поражении) центрального управления дыхания (дыхательного центра) или патологии проведения нервных импульсов к дыхательным мышцам (поражение спинного мозга, диафрагмаль-ного нерва, мионеврального синапса и т.д.). Выраженная слабость дыхательных мышц также обуславливает низкий уровень Р0,1 и таким образом свидетельствует о центральной или нейромы-шечной дыхательной недостаточности. В целом величина Р0,1 от 2 до 5 см вод.ст. является хорошим прогностическим признаком при «отучении» больного от ИВЛ, а также свидетельствует об умеренной работе дыхания пациента. В этом случае, безусловно, следует учитывать и другие показатели, характеризующие адекватность внешнего дыхания.

Место принципа двухфазной вентиляции BIPAP

admin — Mon, 08 Feb 2010 13:10:10 +0000

Надо отметить, что окончательные роль и место принципа двухфазной вентиляции BIPAP (PCV+) при проведении ИВЛ еще остаются дискутабельными. Разработчики и ярые сторонники BIPAP выдают этот режим за универсальный, которым можно пользоваться с самого начала вентиляции, в течение всего периода ИВЛ и до полного отучения от респиратора. В ряде случаев, что подтверждается практикой автора и его коллег, так и происходит: манипуляцией Pinsp, СРАР, Thigh и I: E удавалось обеспечить эффективную оксигенацию без высокой Fi02, а затем постепенно провести «оту-чение» от ИВЛ, при этом сохранение свободных дыхательных движений поддерживало относительно комфортное состояние пациентов без значимой седативной терапии.
Однако ретроспективный анализ показал, что такая благоприятная ситуация с универсальным применением BIPAP складывалась в отношении больных без тяжелой рестриктивной или обструк-тивной патологии легких. У пациентов с выраженным снижением податливости легких (например, в острой стадии ОРДС) во многих случаях не удавалось поддерживать желаемую оксигенацию, регулируя соответствующие параметры вентиляции. Улучшения оксигенации удавалось добиться на фоне существенной седативной терапии, выключения большей части попыток вдоха больного, увеличением Pinsp до 35—40 см вод.ст., СРАР — до 12—15 см вод.ст. и отношение I: Е > 1,5 : 1 — т. е. довольно агрессивной стратегией, соответствующей «классической» PCV. Значительные трудности с поддержанием оксигенации при BIPAP связаны, по-видимому, с относительно «мягким» удержанием инспираторного давления. При самостоятельных попытках вдоха и выдоха больного клапаны аппарата постоянно открываются—закрываются, во время аппаратного вдоха циркулируют дополнительные инспираторные и экспираторные турбулентные потоки в контуре. По нашему мнению, это не способствует полному раскрытию и раздуванию малоподатливых коллабиро-ванных альвеол при синдроме острого легочного повреждения. К тому же внеочередные активные выдохи могут вызвать раннее экспираторное закрытие дыхательных путей. В данном случае недостаток двухфазной ИВЛ, как это ни парадоксально, заложен в ее сути и неоспоримом преимуществе — возможности спонтанного дыхания пациента даже в фазе высокого давления. У больных с выраженным нарушением механических свойств легких (особенно с низкой податливостью) нежесткое удержание давления приводит к недостаточному расправлению наиболее коллабирован-ных зон легких, и инспираторный аппаратный или спонтанный поток преимущественно поступает в более податливые участки легких. Имеет значение и то обстоятельство, что создаваемые больным дополнительные потоки вдоха—выдоха могут приводить к определенной турбулентности в контуре и дыхательных путях, что также затрудняет общее поступление дыхательной смеси из аппарата в легкие во время вдоха.
Таким образом, двухфазная вентиляция все же не может считаться «универсальным» режимом ИВЛ, как ее пытаются представить в некоторых руководствах. Место BIPAP (DuoPAP) можно определить как проведение ИВЛ у больных с сохраненными попытками спонтанного дыхания, но без очень выраженных нарушений легочной механики (в частности, при Cst > 35 мл/см вод.ст.). В сочетании с поддержкой давлением двухфазную вентиляцию можно применять в процессе «отучения» от ИВЛ. При этом постепенно уменьшают аппаратную частоту дыхания (частоту переключения с РЕЕР/СРАР на Pinsp) до 8—10 в минуту, соотношение вдоха к выдоху устанавливают равным 1: 2, уровень РЕЕР/СРАР оставляют на уровне 5—6 см вод.ст., Fi02 = 33—35 %. Затем при стабильном клиническом состоянии больного и удовлетворительной оксигенации показатель Pinsp (Phigh) снижают до 15—14—12 см вод.ст., предоставляя больному все больший контроль над собственным дыханием. В настоящее время при «отуче-нии» от ИВЛ двухфазная вентиляция в промежутках между принудительными повышениями давления до Phigh (Pinsp) обязательно сочетается с поддержкой давлением Psupport на уровне 18—
20 см вод.ст., т. е. принудительными аппаратными «вдохами». При этом пиковое давление при PSV может быть выше, чем при BIPAP, т. к. зависит от суммы СРАР и Psupport.

Режим BIPAP в большей мере

admin — Mon, 25 Jan 2010 13:10:55 +0000

Режим BIPAP в большей мере проявляет свои полезные качества, когда клиническая ситуация улучшается: растяжимость легких увеличивается, оксигенация становится приемлемой без агрессивной вентиляционной терапии и без высоких концентраций подаваемого кислорода. В этом случае седативная терапия значительно сокращается, пациенты относительно свободно совершают самостоятельные дыхания в обе фазы положительного давления. Для состояния респираторного комфорта в этой стадии заболевания очень важно индивидуально настроить необходимые Pinsp (Phigh), скорость нарастания давления Pramp (или инспираторный поток), соотношение I: Е = 1 : 1,5—1 : 2, СРАР = 6—7 см вод.ст., поддерживающее давление Psupport, частоту принудительных вдохов и чувствительность триггера. Правильная регулировка этих параметров действительно очень важна — ведь у больных в сознании вентиляционные потребности больше, чем у пациентов с угнетенным сознанием. Первыми признаками недостаточной
вентиляции будут тахипноэ, беспокойство, гипокапния, затем снижение VTF и Sa02. Своевременное увеличение всех указанных выше параметров (особенно Pramp и Psupport) позволяет привести в соответствие параметры вентилятора и потребность больного. Сохранение контакта с больным помогает в индивидуальной регулировке настроек аппарата.
В последующем режим BIPAP можно сохранять и на время «отучения» от ИВЛ (94, 171). По рекомендуемой авторами схеме вначале снижают FiO, < 50 %, соотношение I: Е < 1 : 1,5 и уровень РЕЕР/СРАР (до 6-7 см вод.ст.).
Если больной хорошо переносит это снижение и показатели оксигенации остаются в норме, то далее постепенно уменьшают Pinsp < 20 см вод.ст. и частоту принудительных вдохов (фазу высокого давления) до 8—10/мин. После этого в течение нескольких часов (до суток) проводят клинико-лабораторную оценку состояния больного. Ес.ш это состояние позволяет, продолжают постепенно снижать Pinsp (до 12-14 см вод.ст.), РЕЕР/СРАР (до 5 см вод.ст.), Fi02 (до 30 %), I: Е (до 1 : 2-1 : 2,5) и аппаратную частоту принудительного дыхания (до 6—7/мин); инспираторный поток устанавливают не ниже 50—60 л/ мин. Принципиально важным является правильная настройка вспомогательного давления поддержки Psupport (20-24 см вод.ст.). При хорошей переносимости указанных параметров, приемлемых показателях оксигенации, удовлетворительном VTE можно рассчитывать на успешный перевод на самостоятельное дыхание (через режим вспомогательной вентиляции PSV).

Показания к применению режима BIPAP в целом

admin — Mon, 18 Jan 2010 13:11:17 +0000

Показания к применению режима BIPAP в целом те же, что и для PCV: прежде всего, это рестриктивная патология легких со снижением податливости легочной ткани, приводящая к нарушениям газообмена и оксигенации. «Универсальным» режимом он все-таки не является. При выраженных нарушениях легочной механики предпочтение отдают PCV. Клинически значимые преимущества BIPAP (PCV+) проявляются у больных, требующих поддержания самостоятельного дыхания при положительной клинико-рентгенологической динамике рестриктивной патологии (пневмонии, ОРДС) (94, 164).
Применение BIPAP (PCV+) также широко используется на этапе перевола больных с ИВЛ на полностью самостоятельное дыхание. В настоящее время в клиническую практику все больше внедряются современные вентиляторы, имеющие режимы и PCV, и BIPAP (DuoPAP, PCV+). Безусловно, такие аппараты предоставляют более широкие возможности в плане эффективного подбора способа ИВЛ у больных с различной степенью патологии легких и на разных стадиях заболевания.