Механическая вентиляция лёгких » легкие

Основные клинические и лабораторные признаки ОДН

admin — Mon, 07 Jun 2010 11:29:08 +0000

• одышка, тахипноэ (> 25 в минуту);
• брадипноэ (< 10 в минуту), апноэ;
• гипоксические расстройства и/или угнетение сознания;
участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте вдоха или выдоха (мышцы брюшного пресса, туловища, грудные мышцы, мышцы шеи, лица и т.д.);
парадоксальное дыхание (в основном при торакодиафрагмальной ОДН) — втяжение брюшной стенки во время вдоха и выпячивание во время выдоха; цианоз;
потливость (при развитии острой ги-перкарбии);
тахикардия; брадикардия; прогрессирующее ослабление дыхания при аускультации («немые легкие»); двухсторонние распространенные влажные хрипы (при отеке легких); прогрессирующая гипоксемия (снижение показателей Pa02, Sa02, Pv02, Sv02);
прогрессирующая гиперкапния; анемия, карбоксигсмоглобинсмия, метгсмоглобинемия (при гемичсской ОДН);
- при рентгенографии — массивная инфильтрация, пневмоторакс, гидроторакс.

Место принципа двухфазной вентиляции BIPAP

admin — Mon, 08 Feb 2010 13:10:10 +0000

Надо отметить, что окончательные роль и место принципа двухфазной вентиляции BIPAP (PCV+) при проведении ИВЛ еще остаются дискутабельными. Разработчики и ярые сторонники BIPAP выдают этот режим за универсальный, которым можно пользоваться с самого начала вентиляции, в течение всего периода ИВЛ и до полного отучения от респиратора. В ряде случаев, что подтверждается практикой автора и его коллег, так и происходит: манипуляцией Pinsp, СРАР, Thigh и I: E удавалось обеспечить эффективную оксигенацию без высокой Fi02, а затем постепенно провести «оту-чение» от ИВЛ, при этом сохранение свободных дыхательных движений поддерживало относительно комфортное состояние пациентов без значимой седативной терапии.
Однако ретроспективный анализ показал, что такая благоприятная ситуация с универсальным применением BIPAP складывалась в отношении больных без тяжелой рестриктивной или обструк-тивной патологии легких. У пациентов с выраженным снижением податливости легких (например, в острой стадии ОРДС) во многих случаях не удавалось поддерживать желаемую оксигенацию, регулируя соответствующие параметры вентиляции. Улучшения оксигенации удавалось добиться на фоне существенной седативной терапии, выключения большей части попыток вдоха больного, увеличением Pinsp до 35—40 см вод.ст., СРАР — до 12—15 см вод.ст. и отношение I: Е > 1,5 : 1 — т. е. довольно агрессивной стратегией, соответствующей «классической» PCV. Значительные трудности с поддержанием оксигенации при BIPAP связаны, по-видимому, с относительно «мягким» удержанием инспираторного давления. При самостоятельных попытках вдоха и выдоха больного клапаны аппарата постоянно открываются—закрываются, во время аппаратного вдоха циркулируют дополнительные инспираторные и экспираторные турбулентные потоки в контуре. По нашему мнению, это не способствует полному раскрытию и раздуванию малоподатливых коллабиро-ванных альвеол при синдроме острого легочного повреждения. К тому же внеочередные активные выдохи могут вызвать раннее экспираторное закрытие дыхательных путей. В данном случае недостаток двухфазной ИВЛ, как это ни парадоксально, заложен в ее сути и неоспоримом преимуществе — возможности спонтанного дыхания пациента даже в фазе высокого давления. У больных с выраженным нарушением механических свойств легких (особенно с низкой податливостью) нежесткое удержание давления приводит к недостаточному расправлению наиболее коллабирован-ных зон легких, и инспираторный аппаратный или спонтанный поток преимущественно поступает в более податливые участки легких. Имеет значение и то обстоятельство, что создаваемые больным дополнительные потоки вдоха—выдоха могут приводить к определенной турбулентности в контуре и дыхательных путях, что также затрудняет общее поступление дыхательной смеси из аппарата в легкие во время вдоха.
Таким образом, двухфазная вентиляция все же не может считаться «универсальным» режимом ИВЛ, как ее пытаются представить в некоторых руководствах. Место BIPAP (DuoPAP) можно определить как проведение ИВЛ у больных с сохраненными попытками спонтанного дыхания, но без очень выраженных нарушений легочной механики (в частности, при Cst > 35 мл/см вод.ст.). В сочетании с поддержкой давлением двухфазную вентиляцию можно применять в процессе «отучения» от ИВЛ. При этом постепенно уменьшают аппаратную частоту дыхания (частоту переключения с РЕЕР/СРАР на Pinsp) до 8—10 в минуту, соотношение вдоха к выдоху устанавливают равным 1: 2, уровень РЕЕР/СРАР оставляют на уровне 5—6 см вод.ст., Fi02 = 33—35 %. Затем при стабильном клиническом состоянии больного и удовлетворительной оксигенации показатель Pinsp (Phigh) снижают до 15—14—12 см вод.ст., предоставляя больному все больший контроль над собственным дыханием. В настоящее время при «отуче-нии» от ИВЛ двухфазная вентиляция в промежутках между принудительными повышениями давления до Phigh (Pinsp) обязательно сочетается с поддержкой давлением Psupport на уровне 18—
20 см вод.ст., т. е. принудительными аппаратными «вдохами». При этом пиковое давление при PSV может быть выше, чем при BIPAP, т. к. зависит от суммы СРАР и Psupport.

Временные константы (постоянные времени)

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:09:09 +0000

Понятие «временная константа» (или «постоянная времени») применяется уже довольно давно для описания механики распределения дыхательной смеси в различных отделах легких при неоднородном патологическом процессе (13), но лишь относительно недавно вошло в практику реального дыхательного мониторинга во время
мвл.
Не вызывает сомнения, что параметр «временная константа» является одним из важнейших показателей мониторинга легочной механики (98). Тем не менее, только относительно недавно появилась возможность мониторировать инспира-торную и экспираторную временные константы в режиме реального времени (например, в респираторах производства фирмы Hamilton Medical AG). Это дает значительные преимущества с точки зрения более точной настройки параметров вентиляции (особенно времени вдоха и выдоха), предупреждения осложнений (аутоПДКВ) и более точной патофизиологической диагностики дыхательных нарушений (рестриктивный или обструктивный типы).
Временные константы (ВК) характеризуют скорость изменения легочного объема (дыхательного объема) в ответ на изменение давления в дыхательных путях. Различают инспираторную (RCinsp) и экспираторную (RCexp) временные константы, которые соответственно отражают скорость поступления в легкие или удаления дыхательного объема из легких.

Проведение вентиляции с управляемым давлением

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:02:08 +0000

При проведении вентиляции с управляемым давлением характер петли меняется — она носит почти прямоугольный характер. В самом на-
чале вдоха аппарат- создает в контуре заданный уровень контролируемого давления, который поддерживается заданное время. Вследствие разницы давлений в контуре и дыхательных путях создается поток, который поступает в легкие; подаваемый при этом дыхательный объем будет напрямую зависеть от податливости легочной ткани.
Форма петли при этом носит почти прямоугольный характер. По характеру самой петли весьма трудно судить о динамике растяжимости легких; косвенно об этом говорит уровень реального дыхательного объема на графике: он явно снижается при ухудшении податливости легких.
В случае проведения вспомогательной вентиляции (на фоне сохранения попыток спонтанного дыхания больного) в нижней части петли формируется еще одна маленькая петля, характеризующая инспираторное усилие пациента до уровня триггера, когда аппарат начинает подавать заданный синхронизированный объем или давление (например, при SIMV, PSIMV или PSV).

Петля объем—давление. Кривая статического комплайнса

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:59:20 +0000

Петля объем—давление является интегральным отражением динамики сопоставляемых между собой и взаимосвязанных параметров давления в
дыхательных путях и реального дыхательного объема. Периодическое наблюдение за петлей объем—давление позволяет врачу косвенно судить о динамике податливости легочной ткани, о работе дыхания пациента, своевременно диагностировать перераздувание легких, помогает более точно регулировать параметры вентиляции (например, PEEP) и т.д. (41, 103, 130).
Основные детали соотношения объем—давление прежде всего следует разобрать по так называемой «статической» диаграмме VT— Paw, когда дыхательный объем подается в дыхательные пути или легочный имитатор в условиях полного отсутствия значимого сопротивления со стороны газопроводящих путей («кривая релаксированных легких»). Можно сказать, что такая диаграмма отражает истинную динамику статической податливости (комплайнса) легких по мере увеличения подаваемого дыхательного объема (измерение давления в различных точках производится при временной остановке подачи ДО, т. е. когда поток равен нулю (103). Некоторые современные вентиляторы (например, аппарат Galileo Gold) обеспечивают построение кривой статического комплайнса в реальных клинических условиях, что позволяет точно определить необходимое инспираторное давление и PEEP для поддержания концепции «открытых легких».
Как видно из приведенной диаграммы, в начале вдоха после подачи инс-пираторного потока давление нарастает относительно быстро до достижения уровня «открытия» мелких дыхательных путей и альвеол Ро (точка А, или «нижняя» точка давления открытия легких). Давление «открытия» Ро меняется в зависимости от патологии дыхательных путей и легочной ткани (чем больше выражена рестриктивная патология бронхиол и альвеол, тем большее давление требуется для их открытия). В любом случае, отрезок ОА характеризуется низким уровнем податливости легких, реальный дыхательный объем прирастает незначительно — на этом участке кривой даже в условиях здоровых легких податливость не превышает 40-50 мл/см вод.ст. Далее, когда вдыхаемая смесь поступает в уже открытые легкие, объем и давление растут пропорционально (отрезок АВ). В этот период наблюдается максимальный уровень податливости легких (до 70— 90 мл/см вод.ст.), который и является истинной величиной растяжимости собственно легочной ткани. Заполнению всей более-менее податливой части легких (точка В) соответствуют уровни эффективного ДО (VTC) и безопасного ин-спираторного давления Pinsp (верхняя точка давления наполнения легких).

Кривая потока при вентиляции с контролем по объему

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:56:04 +0000

При объемной вентиляции характер инспираторного потока чаще всего имеет прямоугольную или нисходящую форму.
В самом начале принудительного объемного вдоха поток очень быстро (практически мгновенно) достигает заданного (или расчетного!) уровня пикового инспираторного потока Vinsp (эту величину мы можем прямо или опосредованно регулировать на аппарате; как было сказано выше, от нее зависит скорость нарастания и уровень пикового давления в дыхательных путях). Далее поток в дыхательном контуре удерживается на достигнутом уровне (а) или снижается до 50 % (б) в течение всего времени подачи дыхательного объема Т|с1Г Время Т1е|1, рассчитанное самим аппаратом, зависит от величины заданного дыхательного объема и пикового потока (TIelT = VT/Vinsp). После окончания подачи дыхательного объема поток резко падает до нулевого уровня, но выдох наступает только после инспиратор-ной паузы, если таковая установлена на аппарате. Если в режиме с контролем по объему применяется нисходящая форма потока, то время подачи принудительного дыхательного объема Т1е(Т увеличивается, что видно на графике (б).
Во время выдоха (отрицательная фаза графика потока) экспираторный поток очень быстро достигает своей максимальной (пиковой) величины Vexp, затем в виде экспоненциальной кривой достигает базового нулевого уровня. Характер экспираторной кривой потока не зависит от режима вентиляции (при любом режиме выдох — процесс пассивный), но отличается в зависимости от патологии легких. В норме экспираторная часть кривой потока носит правильный экспоненциальный характер. При рестриктивной патологии (жесткие легкие) кривая также имеет относительно правильную экспоненциальную форму, но выдох наступает быстрее, и пиковый экспираторный поток увеличивается. При обструктивном типе патологии пиковый экспираторный поток уменьшается, наблюдается значительно более продолжительный выдох, и кривая после начального резкого снижения пикового экспираторного потока носит в дальнейшем прямолинейный характер.

Кривая давления при вентиляции с контролем по объему

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:51:08 +0000

В условиях вентиляции с контролем по объему в дыхательные пути подается постоянный уровень потока в течение определенного времени, чтобы принудительно достигнуть заданной величины дыхательного объема. При этом характер кривой давления косвенно зависит от величины потока, дыхательного объема, податливости легких и сопротивления дыхательных путей. В начале вдоха рост давления происходит с высокой скоростью (отрезок кривой АВ, АР), с тем чтобы преодолеть начальное сопротивление шлангов вентиляционного контура и дыхательных путей. Градиент давления в точке В (АР) эквивалентен произведению инспира-торного сопротивления дыхательных путей Rinsp (R) и потока V: АР = R х V. В дальнейшем давление растет постепенно (в виде прямой наклонной линии ВС), достигая своего максимального значения тогда, когда закончена принудительная подача установленного дыхательного объема (точка С). После этого принудительный поток от вентилятора к больному прекращается. Этому значению соответствует пиковое давление в дыхательных путях (Ppeak или PIP),.
Величина пикового давления в дыхательных путях Ppeak (PIP) зависит от целого ряда показателей: податливости системы легкие—грудная клетка (CLT), сопротивления дыхательных путей (Raw), дыхательного объема (VT), пикового инспираторного потока (Vinsp) и базисного давления (РЕЕР/СРАР). Математически это выражается в виде формулы:
PIP (Ppeak) = VT/CLT + (Raw x Vinsp) + + PEEP/CPAP
Как видно, величина PIP (Ppeak) обратно пропорциональна CLT и прямо пропорциональна Vr, Raw и Vinsp. Таким образом, снижение податливости легких или грудной клетки CLT, a также увеличение VT, Raw и Vinsp могут существенно повысить PIP (Ppeak), что в условиях ИВЛ с контролем по объему чревато развитием баротравмы.
Далее наступает фаза распределения поданного дыхательного объема по легочным полям (так называемая пауза вдоха) — на графике этому соответствует отрезок DE, имеющий форму плато. При этом давление с пикового уровня снижается до величины давления плато (Pplat). Градиент снижения давления CD соответствует градиенту увеличения давления АВ (АР), который требовался для начального преодоления сопротивления дыхательных путей. Таким образом, градиент между Ppeak и Pplat напрямую, прежде всего, зависит от величины инспираторного сопротивления дыхательных путей, то есть разница Ppeak—Pplat тем больше, чем выше инспираторное сопротивление Rinsp.

Минимальная принудительная ЧД f-min

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:44:18 +0000

Минимальная принудительная ЧД f-min зафиксирована на уровне 5 вдохов в минуту. Она имеет, в основном, страховочное значение при неверно установленных целевых параметрах вентиляции и массы тела. перечислены границы безопасности основных параметров в режиме ASV, которые должны предотвратить развитие баротравмы, гиповен-тиляции, тахипноэ и autoPEEP.
В процессе вентиляции границы безопасности постоянно перерасчитываются в соответствии с изменениями легочной механики пациента. Например, если легкие становятся жестче (уменьшается податливость), граница максимального ДО снижается, а граница максимальной принудительной ЧД увеличивается. Таким образом, режим ASV обеспечивает индивидуально безопасные границы вентиляции в зависимости от динамики механических свойств легких.

Увеличение Psupport

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:08:11 +0000

С увеличением Psupport более 10 см вод.ст. (особенно более 15 см вод.ст.) поддерживающее давление оказывает все большее влияние на реальный ДО, поступающий в легкие больного во время инспираторной попытки. Одновременно с увеличением Psupport снижается работа спонтанного дыхания. Такая ситуация более благоприятна с энергетической точки зрения и кислородной цены дыхания. Работа дыхания обратно пропорциональна уровню поддерживающего давления: чем оно выше, тем меньше работа. На определенном уровне Psupport пациент совершает только работу, требуемую для инициации триггера, то есть эта работа зависит от установленной чувствительности триггера.
Есть данные, что работа дыхания во время попытки вдоха в условиях PSV ниже, чем при объемной триггерной ИВЛ в режимах SIMV и/или SCMV (66, 67). Однако это возможно только при высокой чувствительности триггера и достаточно высоких цифр Psupport (более 20 см вод.ст.).
В целом нагрузка на систему внешнего дыхания при PSV достаточно высока и дыхательные мышцы находятся постоянно в работе. Ведь принудительные аппаратные вдохи полностью отсутствуют, вентилятор создает Psupport только после самостоятельной попытки вдоха. Об этом нужно постоянно помнить, проводя отбор больных для PSV.
До сих пор существуют различные мнения о принципах регулировки уровня Psupport. Прежде всего, необходимое значение Psupport важно подобрать на этапе комбинированной принудительно-вспомогательной вентиляции (SIMV + PSV, P-SIMV + PSV, BIPAP + PSV). Первоначально уровень Psupport устанавливают соответствующим значению Pcontrol (который был в режиме Р-SIMV/PSV), Phigh (в режиме BIPAP) или Pplat (при предыдущем применении SIMV/PSV). Далее ориентируются на реальный ДО (VTE), который создается во время PSV, легочную механику и субъективное состояние больного. Считается, что объем 7—9 мл/кг является вполне достаточным с точки зрения сбалансированной поддержки давлением и соотношения между работой пациента и работой аппарата. При этом абсолютное значение Psupport варьирует (по данным автора, чаще всего в пределах 18—25 см вод.ст.). Довольно большие цифры Psupport (более 24—25 см вод.ст.) требуются у больных со сниженной податливостью легочной ткани. С другой стороны, излишне высокие значения Psupport приводят к перерастяжению легких у пациентов с относительно нормальной растяжимостью. У таких больных может быть достаточным Psupport = 16—18 см вод.ст. Поэтому в режиме PSV важно постоянно иметь возможность проводить цифровой и графический мониторинг легочной механики и реальных параметров вентиляции для подбора необходимого Psupport, особенно в начале вспомогательной вентиляции.

P-SIMV

admin — Sat, 07 Nov 2009 13:22:51 +0000

Для P-SIMV характерны все особенности и преимущества, присущие режиму PCV. Можно сказать, что теоретически режим P-SIMV по своим техническим возможностям способен полностью заменить PCV. На практике в большинстве случаев так и происходит, когда требуется ИВЛ с управляемым давлением, особенно у пациентов с сохраненными спонтанными попытками вдоха. Режим Р-
SIMV позволяет также проводить ИВЛ с инвертированным соотношением вдоха к выдоху (IRV), поэтому пригоден для лечения больных с тяжелой рестриктивной патологией легких. Тем не менее, в респираторах, представляющих возможность выбора между P-SIMV и PCV, режим PCV не следует сбрасывать со счетов. Автор и его коллеги неоднократно наблюдали ситуации, когда у пациентов с малоподатливыми легкими (при тяжелом ARDS, например) при прочих равных условиях использование режима PCV или PCV/IRV позволяло добиться лучшей оксигенации крови, чем при применении P-SIMV/PSV или P-SIMV/ IRV. Вероятно, сказывается недостаточно полное расправление малоподатливых легкие во время вдохов с поддержкой давлением по сравнению с более жестким и полным контролем по давлению в режиме PCV. Данное обстоятельство рекомендуется учитывать при проведении ИВЛ у больных в острой фазе тяжелой рестриктивной легочной патологии.
Нелишним будет также напомнить, что в режиме P-SIMV, как и PCV, дыхательный объем является величиной нестабильной и зависит, прежде всего, от механических свойств легких и уровня Pcontrol. Само собой разумеется, при P-SIMV необходимо мониторировать реальные величины дыхательного и минутного объема, чтобы иметь представление об уровне альвеолярной вентиляции.