Механическая вентиляция лёгких » МВЛ

Показания к МВЛ

admin — Mon, 31 May 2010 11:29:32 +0000

Не каждый больной с острой дыхательной недостаточностью нуждается в немедленном переводе на МВЛ. Это обстоятельство определяет порой трудности в принятии решения о применении аппаратной вентиляции. С одной стороны, в ряде ситуаций экстренная ИВЛ является бесспорной (мероприятия по сердечно-легочной реанимации, брадипноэ, апноэ, поверхностное дыхание), с другой, с точки зрения компенсаторных механизмов внешнего дыхания в большинстве случаев ОДН носит пограничный характер. В таких случаях решение о начале МВЛ должно приниматься врачом на основании детального анализа динамики заболевания пациента, клинической картины, динамики данных лабораторного и инструментального обследования. Именно динамическое наблюдение и мониторинг состояния больного играет решающее значение в оценке необходимости начала МВЛ. Однократно полученные данные зачастую противоречивы и не дают целостного представления о тяжести патологии. Если же еще остаются сомнения (вентилировать или не вентилировать?), необходимо придерживаться принципа: начинать МВЛ лучше немного раньше, чем немного позже. Мы убеждены, что такой принцип соответствует интересам больного, позволяет предотвратить срыв компенсаторных механизмов спонтанного дыхания, обеспечивает лучшую оксиге-нацию и в целом более эффективное лечение основного заболевания. В настоящее время ранний переход на МВЛ оправдан еще и потому, что современные аппараты и режимы ИВЛ способны обеспечить более безопасную и эффективную вентиляцию, чем респираторы ранних поколений, а также позволяют минимизировать отрицательные эффекты ИВЛ.

Клинические показания к МВЛ

admin — Mon, 24 May 2010 11:29:46 +0000

• Апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту).
• Тахипноэ > 35 в минуту.
• Гипоксическое угнетение сознания.
• Поверхностное дыхание, аускульта-тивное распространение зон «немых легких» у пациентов с тяжелой рест-риктивной или обструктивной патологией (например, астматический статус).
• Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц.
• Прогрессирующий цианоз и влажность кожного покрова.
• Кома с нарушением глотательного и кашлевого рефлекса.
• Повторяющийся судорожный синдром, требующий введения миорелак-сантов или больших доз седативных препаратов.
• Прогрессирующая тахикардия гииок-сического генеза.
• Прогрессирующий альвеолярный отек легких.
• Остановка эффективной сердечной деятельности.

Лабораторно-инструментальные показания к МВЛ

admin — Mon, 17 May 2010 11:30:16 +0000

• Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии.
• Ра02 < 60 мм рт.ст. (< 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5 л/минуту).
• Sa02 < 90 %.
• РаС02 > 55 мм рт.ст. (у больных ХОЗЛ > 65 мм рт.ст.).
• ЖЕЛ < 15 мл/кг.
Здесь перечислены общие показания к МВЛ. Сочетание тех или иных признаков, объективно требующих начала ИВЛ, определяется легочной или внелегочной патологией, лежащей в основе ОДН. Динамический анализ клинической картины заболевания и ОДН в сочетании с данными объективного обследования позволяет своевременно выставить показания к МВЛ. Понятно, что если у пациента явно присутствуют клинические признаки тяжелой ОДН (выраженное брадипноэ или одышка, признаки избыточной работы дыхания и т.д.), врач не будет ждать, пока цифры Ра02 или Sa02 опустятся ниже критической отметки, а немедленно переведет больного на ИВЛ.

Наблюдения

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:00:51 +0000

Таким образом, регулярное наблюдение за верхней и нижней точками давления наполнения легких позволяет индивидуально установить необходимые оптимальные величины PEEP и Pcontrol и безопаснее и эффективнее проводить МВЛ у пациентов с тяжелой рестриктивной патологией легких.
В практической работе чаше всего приходится иметь дело не со статической, «релаксированной» кривой объем-давление, а с динамической петлей объем—давление, которая испытывает на себе влияние не только податливости легких, но и сопротивления дыхательных путей, движений больного, попыток спонтанных вдохов, величин потока и т.д.
По данной петле можно, в основном, судить о динамической податливости легких, которая рассчитывается аппаратом по разнице изменений давления и объема в точках А и В (когда принудительный поток равен нулю). Косвенно динамику податливости легких можно оценивать на основании степени наклона прямой АВ: чем больше эта прямая (и вся петля) наклонена вправо — в горизонтальную сторону, тем хуже податливость легочной ткани (130). Сдвиг петли в более вертикальное положение означает улучшение растяжимости легких.

Графический и цифровой дыхательный мониторинг

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:50:36 +0000

С практической точки зрения наибольший интерес в графическом мониторинге представляют кривые (графики) давления и потока, а также петли объем—давление и объем—поток (107, 144). Параллельно аппаратом измеряются и отображаются цифровые показатели реальных объемов, давлений и потоков в дыхательных путях больного.
Диаграмма давление—время (Paw—t)
Кривая давления детально отражает динамику давления в дыхательных путях во время МВЛ в масштабе реального времени. На большинстве экранов дыхательного мониторинга давление выражается в mbar (или см вод.ст.), а время—в секундах. Характер кривой принципиально зависит от режима вентиляции (объемной, с контролем или поддержкой по давлению, двухфазной), а также от некоторых параметров вентиляции и легочной механики (в частности, от величины потока и сопротивления дыхательных путей).

Дыхательный мониторинг в режиме реального времени

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:49:35 +0000

Дыхательный мониторинг в режиме реального времени является неотъемлемой составной частью современной МВЛ. В дыхательных аппаратах высокого и среднего класса управление функцией внешнего дыхания пациента осуществляется через параметры давлений в дыхательных путях, потоков, инспи-раторного и экспираторного времени и т. д. Мониторинг этих показателей в реальном времени в виде цифр, графиков (кривых), их сопоставление между собой (в виде петель), а также расчетные показатели легочной механики и собственной дыхательной активности больного предоставляют врачу неоценимую информацию:
• дают реальное представление о динамике состояния внешней вентиляции и дыхательных путей;
• оценивают синхронизацию вентилятора и пациента;
• помогают рационально устанавливать режимы и управляемые параметры ИВЛ;
• обеспечивают постоянную информацию о функциональном состоянии системы дыхания больного;
• помогает врачу в процессе «отучения» пациента от вентилятора;
• объективизируют и документируют процесс МВЛ в плане практической, научной и учебной деятельности.
С практической и академической точки зрения эти параметры разделяются на дыхательные объемы, различные виды частоты дыхания, время дыхательного цикла, давления и потоки в дыхательных путях, расчетные параметры легочной механики и спонтанной дыхательной активности пациента, а также графические показатели (кривые и петли).

Неправильная регулировка параметров Pcontrol

admin — Sat, 07 Nov 2009 13:00:00 +0000

Еще одной распространенной причиной неэффективности PCV является неправильная регулировка параметров Pcontrol, PEEP, Ti (I: E) и Fi02. Как описывалось выше, у больных с тяжелой рестриктивной патологией (особенно!) прежде всего следует «открыть» потенциально вентилируемые зоны легких манипуляцией Pcontrol, PEEP и Ti. Только после этого можно рассчитывать на эффективную вентиляцию PCV и обеспечение оксигенации относительно невысокими Pcontrol, PEEP, I: E и Fi02. Открытие легких и поддержание открытыми мелких дыхательных путей и альвеол — процесс непростой. Он требует от врача настойчивости, терпения, частой смены параметров, постоянной оценки оксигенации по данным КЩС и т. д. На приемлемую стабилизацию газообмена и оксигенации уходят не минуты и часы, а подчас дни и недели напряженного труда всего персонала. По возможности, следует использовать наименьшие величины Pcontrol и PEEP (соответственно, не более 20—25 и 10-12 см вод.ст.), но Ti должно быть достаточно длинным (> 1,5 с) для поддержания процесса раскрытия легких.
Здесь же имеет значение и своевременный переход на инвертируемую вентиляцию IRV, когда исчерпаны возможности PCV с I: E < 1:1.
Проведение МВЛ даже с помощью самой дорогой и современной аппаратуры не будет успешным, если параметры PCV настроены неверно. Требуется тщательное изучение режима PCV с целью установки оптимальных параметров Pcontrol, PEEP и Ti с учетом патофизиологии заболевания и оксигенации. Режим PCV очень индивидуален, на успех можно рассчитывать только тогда, когда параметры вентиляции настраиваются под конкретного больного и (!!!) регулируются в соответствии с индивидуальной динамикой заболевания.

Режим PCV: резюме

admin — Sat, 07 Nov 2009 12:59:27 +0000

Итак, основным показанием к применению режима PCV и его модификации IRV является прежде всего синдром тяжелого острого повреждения легких. Преимущественно это тяжелая рестрик-тивная легочная патология — ОРДС (РДСВ), синдром Мендельсона, полисегментарная и субтотальная пневмонии, прогрессирующее ателектазирование и т. д. Именно в таких ситуациях применение PCV может обеспечить относительно адекватный газообмен и оксиге-нацию. Абсолютными показаниями к PCV являются Pa02/Fi02 < 200 и Cst < 40 мл/см вод.ст.
Понятно, что PCV и IRV — не панацея, и летальность от выраженной реетриктивной патологии еще остается достаточно высокой даже в специализированных и крупных центрах интенсивной терапии.
Личные наблюдения автора, данные литературы и анализ летальных исходов показали, что зачастую режим PCV применяется слишком поздно, когда уже произошли необратимые изменения легких и грубые нарушения газообмена. Это происходит как по объективным (недостаток современных вентиляторов), так и субъективным причинам (недостаточная информированность о PCV, излишняя вера в традиционную объемную ИВЛ и т.д.).
Нам представляется, что режим PCV и PCV—IRV должны применяться шире, чем практикуется в настоящее время. Особенно это касается случаев, когда показанием к ИВЛ служит паренхиматозная ОДН, обусловленная рест-риктивной патологией. Здесь с самого начала ИВЛ мы используем PCV (или P-SIMV, если сохранены регулярные попытки спонтанного дыхания). Практика автора и его коллег показала, что МВЛ с изначальным режимом PCV (P-SIMV) во многих случаях способствует более ранней стабилизации состояния пациента, обеспечивает приемлемую оксигенацию без применения высоких токсических концентраций кислорода, предупреждает баротравму.
К такому выводу мы пришли, анализируя истории больных с синдромом острого повреждения легких, поступивших в центр интенсивной терапии критических состояний из других лечебных учреждений, где им проводилась объемная ИВЛ, нередко достаточно длительная. В подавляющем большинстве таких случаев наблюдается отрицательная клинико-рентгенологическая динамика и выраженные нарушения газообмена (Pa02/Fi02 < 200, Ра02 < 60 мм рт.ст., Sa02 < 90 % при Fi02 > 55-60 %). У таких пациентов значительно труднее было «открыть» легкие и поддерживать их открытыми. Требовалась значительно более длительная МВЛ в режиме PCV—IRV, смертность оказалась выше по сравнению с больными, у которых ИВЛ начинали сразу с режима PCV.

Положительная динамика

admin — Sat, 07 Nov 2009 12:50:48 +0000

После стабилизации и/или последующей положительной динамики состояния больного при устойчивых показателях оксигенации параметры Pcontrol, PEEP и Fi02 снижают до минимально возможных величин. Например, при стабильном состоянии вполне возможно придерживаться Pcontrol на уровне 17-18 см вод.ст., PEEP = 8-9 см вод.ст., I: E = 1:1,5 (Ti = 1,5-2 с) и FiO, = 40—45 %. Но делать это нужно постепенно, осторожно и под контролем Sa02 и Ра02, учитывая также улучшение податливости легких, а также наличие положительной клинической и рентгенологической динамики. Вначале постепенно снижают Pcontrol и Fi02, затем (при адекватной оксигенации) постепенно уменьшают PEEP и время вдоха. При устойчивой гемодинамике уровень газообмена оценивается в том числе по оксигенационному коэффициенту, который определяется как соотношение PaO,/FiO,. Например, при РаО, = 70 мм рт.ст. и FiO, - 0,7 (70 %) он равен 100. Снижение оксигенационно-го коэффициента менее 200 является признаком тяжелой рсстриктивной патологии легких и выраженного внутри-легочного шунтирования. При проведении ИВЛ у пациентов с тяжелой легочной патологией достижение и сохранение соотношения PaO,/FiO, > 200 при FiO, < 0,6 (60 %) и PEEP < 15 см вод.ст. свидетельствует об адекватности выбранных параметров ИВЛ и о поддержании альвеол в открытом состоянии. В то же время говорить о явной положительной динамике с точки зрения газообмена и оксигенации можно лишь в том случае, когда коэффициент Pa02/FiO2 > 250 при Fi02 < 0,55 (55 %) и РЁЕР < 10 см вод.ст.
Коэффициент PaOyFi02 < 200 при Fi02 > 60 % и РЕЕР~> 10 см вод.ст. свидетельствует о выраженном нарушении газообмена на фоне тяжелой патологии легких с прогрессирующим ате-лектазированием легочной ткани и коллапсом альвеол и шунтированием
неоксигенированной крови, а также о неэффективности выбранных параметров и/или режима МВЛ.

Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ

admin — Sat, 07 Nov 2009 12:50:14 +0000

Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ, к которым следует стремиться. Безусловно, при необходимости для поддержания приемлемой оксигснации устанавливают другие величины. При неудовлетворительной оксигенации необходима незамедлительная коррекция параметров МВЛ, например, увеличение PEEP (до 10-14 см вод.ст.) и времени вдоха (I: Е до 1 : 1 или Ti до 1,7-2,5 с). Если это не приводит к желаемому росту SaO, и Ра02, рекомендуют постепенно увеличить Pcontrol (до 28—30 см вод.ст.) и Fi02 (до 65-70 %). Как уже отмечалось, существенное увеличение Pcontrol является мерой временной (!) и вынужденной, направленной на «открытие» коллабированных альвеол. В дальнейшем рекомендуется придерживаться относительно невысокого Pcontrol (желательно, в пределах 20—25 см вод.ст.). Надо сказать, что само по себе повышение инспираторного давления не оказывает должного воздействия на оксигс-нацию без адекватного PEEP (!), а влияет, в основном, на реальный дыхательный объем. Значительно большее положительное воздействие на показатели оксигснации оказывают увеличение PEEP и Ti (I: E) (13, 21, 84, 116) за счет увеличения ФОЭ легких и вре-
мени распределения воздушно-кислородной смеси. Удлинение Ti приводит к тому, что большее количество пораженных медленно расправляемых альвеол успевают участвовать в газообмене, при этом снижается внутрилегочное шунтирование венозной крови и улучшается оксигенация без высокого FiOr К повышению Fi02 более 60 % прибегают лишь в том случае, когда увеличение PEEP и Ti оказалось неэффективным. Еще раз необходимо отметить важность поддержания проходимости дыхательных путей (своевременной санации трахеобронхиального дерева) для обеспечения достаточной оксигенации. Без выполнения данного условия одни только манипуляции с параметрами МВЛ окажутся несостоятельными и придется прибегать к необоснованно высоким цифрам FiOr Достаточно большие величины Pcontrol, PEEP и Ti неизбежно приведут к росту внутригруд-ного давления, что может вызвать гемо-динамические расстройства и способствовать развитию олигурии. Для профилактики и лечения подобных осложнений рекомендуется более активная инфузионная терапия (при отсутствии противопоказаний) с разумным сочетанием коллоидов/кристаллоидов и/ или титрование инотропных препаратов (например, дофамина со скоростью от 3—4 до 7—8 мкг/кг/мин). В дальнейшем для профилактики гемодинамичсских нарушений следует поддерживать по возможности такой уровень Pcontrol, PEEP и Ti, чтобы Pmcan было не более 18-19 см вод.ст.
В режиме PCV реальный дыхательный объем является величиной производной, зависящей прежде всего от податливости легких и инспираторного давления в дыхательных путях (и в меньшей степени — от времени вдоха), т. е. чем хуже податливость легких, тем меньше будет реальный дыхательный объем при данном давлении в дыхательных путях.
Таким образом, влиять на VIT можно, в основном, только путем изменения Pcontrol: чтобы увеличить VTr, необходимо повысить Pcontrol, и наоборот (при неизменном РЕЕР/СРАР). Удлинение времени вдоха вызывает рост Vlr лишь в том случае, если способствует значительному увеличению количества вентилируемых альвеол. Постоянный мониторинг величины VTr позволяет своевременно заметить падение дыхательного объема у пациентов со сниженной податливостью легочной ткани и провести коррекцию Pcontrol и Ti. У тяжелых больных с первичной и вторичной рсстриктивной патологией легких ДО = 6—7 мл/кг является вполне приемлемым. Не следует стремиться к «нормальному» дыхательному объему 9— 10 мл/кг, которого возможно (и то не всегда) добиться лишь за счет чрезмерного увеличения инспираторного давления и перераздувания «здоровых» зон легких. При регулировании Pcontrol и других параметров вентиляции у тяжелых больных надо ориентироваться прежде всего на показатели оксигенации, а не на цифры дыхательного объема. В данном случае ДО влияет только на элиминацию СОЛ, а не на оксигенацию. При рсстриктивной патологии общий объем легких снижается, ФОЕ легких уменьшается и нет смысла в подаче больших ДО, иначе можно вызвать баротравму легочной ткани и активацию медиаторов воспаления (4, 96, 116, 148). Что касается элиминации С02, то согласно концепции «пермиссивной гиперкапнии». при определенных условиях можно не препятствовать росту С02, связанному с малым ДО.
Отражено принципиальное влияние параметров вентиляции на дыхательный объем и показатели оксигенации в режиме PCV. Еще раз подчеркнем, что показатель Pcontrol опосредованно влияет на реальный дыхательный объем; улучшить показатели оксигенации можно, в первую очередь, путем увеличения PEEP, Ti и Fi02.