Механическая вентиляция лёгких » вдох

Основные клинические и лабораторные признаки ОДН

admin — Mon, 07 Jun 2010 11:29:08 +0000

• одышка, тахипноэ (> 25 в минуту);
• брадипноэ (< 10 в минуту), апноэ;
• гипоксические расстройства и/или угнетение сознания;
участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте вдоха или выдоха (мышцы брюшного пресса, туловища, грудные мышцы, мышцы шеи, лица и т.д.);
парадоксальное дыхание (в основном при торакодиафрагмальной ОДН) — втяжение брюшной стенки во время вдоха и выпячивание во время выдоха; цианоз;
потливость (при развитии острой ги-перкарбии);
тахикардия; брадикардия; прогрессирующее ослабление дыхания при аускультации («немые легкие»); двухсторонние распространенные влажные хрипы (при отеке легких); прогрессирующая гипоксемия (снижение показателей Pa02, Sa02, Pv02, Sv02);
прогрессирующая гиперкапния; анемия, карбоксигсмоглобинсмия, метгсмоглобинемия (при гемичсской ОДН);
- при рентгенографии — массивная инфильтрация, пневмоторакс, гидроторакс.

Значения Vhigh и Vbase

admin — Mon, 10 May 2010 14:31:40 +0000

Даже если значения Vhigh и Vbase установлены не совсем верно и не полностью покрывают инспираторные потребности, пациент всегда может вдохнуть дополнительно из резервуарного мешка, который должен находиться в раздутом состоянии. Если наблюдается тенденция к спадению мешка, следует срочно увеличить Vhigh и Vbase во избежание «вентиляционного голода». Обратного поступления выдыхаемой смеси в мешок не происходит вследствие закрытия инспираторного клапана во время выдоха.
Еще одна уникальная особенность режима — клапан выдоха остается открытым в любую фазу дыхания , что делает невозможным значимое увеличение давления в дыхательных путях за счет аппаратного потока.
Перемежающиеся высокий и низкий потоки проходят как бы транзитом через дыхательный контур, поступая к больному только по мере необходимости во время спонтанного вдоха. Пациент при вдохе «берет» столько потока, сколько ему требуется, и не более того. Находящийся в контуре при инспира-торной попытке высокий поток именно «поддерживает» спонтанный вдох, никакого принудительного движения газа в дыхательные пути нет. Больной сам определяет давление в дыхательных путях, аппарат на это давление влияния не оказывает, так как экспираторный клапан всегда открыт.

Двойной поток

admin — Mon, 03 May 2010 14:31:57 +0000

Сам принцип поддержки двойным потоком определяет и некоторые ограничения по его использованию: пациент должен иметь устойчивые и довольно энергичные попытки вдоха, для того чтобы адекватно «взять» вспомогательный поток из контура. При слабых и нестабильных инспираторных усилиях дополнительный поток будет поступать в дыхательные пути в значительно меньшей степени и тем самым не окажет адекватного «поддерживающего» воздействия на спонтанное дыхание.
Для своевременного поступления в контур высокого потока Vhigh очень важна точная триггерная синхронизация. Как правило, в таких аппаратах используется триггер по давлению. Для быстрого срабатывания триггера важно, чтобы базовый поток Vbase был не очень большим. Излишне высокий Vbase в начале вдоха будет некоторое время покрывать инспираторные потребности больного, и давление в контуре медленнее снизится до уровня чувствительности триггера. Как следствие — более позднее и несвоевременное поступление Vinsp в дыхательные пути и нарушение синхронизации вспомогательной вентиляции, субъективный и объективный дискомфорт.

Базовый поток

admin — Mon, 26 Apr 2010 14:32:09 +0000

Базовый поток не должен быть также слишком низким, иначе при попытке вдоха давление в дыхательных путях
может снизиться до нуля и ниже, что вызовет дискомфорт в состоянии пациента и неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку бронхов (с риском отека слизистой). Как правило, оптимальный уровень Vbase составляет не более 5—6 л/мин. При возрастающей спонтанной вентиляционной активности больного (что проявляется спадением резервуарного мешка) его увеличивают до 9—10 л/мин. Высокий поток Vinsp устанавливают индивидуально, для взрослых пациентов, в основном, на уровне 50-70 л/мин (не менее 4-х кратной минутной вентиляции). Tv регулируют в пределах 0,5—1 с.
При проведении принудительно-вспомогательной вентиляции режим FSV (TLDF) хорошо сочетается с SIMV (по аналогии с SIMV + PSV).
С активизацией спонтанного дыхания и улучшением общего состояния больного частоту принудительных вдохов SIMV постепенно снижают и переходят на полностью вспомогательную вентиляцию FSV (TLDF). Индивидуально необходимые настройки Vhigh, Vbase, Tv и чувствительности триггера позволяют поддерживать необходимый уровень вентиляции и респираторный комфорт до окончательного отключения пациента от респиратора. В процессе «отучения» от ИВЛ вначале постепенно уменьшают время подачи высокого потока Tv (1-0,8-0,6—0,5 с), затем снижают Vhigh, Vbase (следят, чтобы резер-вуарный мешок оставался, по крайней мере, в полураздутом состоянии) и чувствительность триггера для тренировки дыхательных мышц. Адекватность вспомогательной вентиляции FSV (TLDF) оценивается по общепринятому комплексу физикальных и объективных показателей (комфорт или беспокойство больного, аускультативное наполнение легких, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, гемодинамика, Sa02, Pa02/Fi02, PaC02 и т.д.).

При проведении FSV (TLDF)

admin — Mon, 19 Apr 2010 14:32:24 +0000

При проведении FSV (TLDF) следует убедиться, что в аппарате включен режим «вентиляции апноэ» с соответствующими параметрами принудительной ИВЛ. Он позволит предотвратить гиповентиляцию в случае развития апноэ (брадипноэ). Немаловажен также контроль реального дыхательного объема, так как он практически полностью зависит от самого больного, а респиратор не может существенно влиять на ДО в силу того, что постоянно открыт (или полуоткрыт, в зависимости от установленного РЕЕР/СРАР) экспираторный клапан. Если система внешнего дыхания пациента истощается, попытки вдоха ослабевают, то реальный ДО значительно снижается (при нарушении, например, нейро-мышечного регулирования дыхания или механических свойств легких). В таких случаях следует немедленно переключить аппарат в режим принудительно-вспомогательной вентиляции до восстановления активного спонтанного дыхания.
Имеет также существенное значение поддержание проходимости дыхательных путей. В случае бронхоспазма, отека бронхов или их блокады мокротой поток из аппарата просто-напросто «не пойдет» в дыхательные пути, а преимущественно направится к открытому (полуоткрытому) экспираторному клапану.

Основные особенности и преимущества вспомогательного режима FSV (TLDF)

admin — Mon, 12 Apr 2010 14:32:45 +0000

• на аппарате устанавливают: Vhigh, Vbase, Tv, чувствительность триггера, уровень РЕЕР/СРАР и Fi02;
• высокий поток Vhigh подается в контур только в первую половину спонтайного вдоха (в течение Tv), завершается вдох из более низкого потока Vbase;
• экспираторный клапан остается открытым (или полуоткрытым) в любой фазе дыхательного цикла, поэтому давление в дыхательных путях определяет сам больной;
• необходимо следить, чтобы резерву-арный мешок был, по меньшей мере, полураздутым (для этого регулируют ypoBCHbVbase);
• принудительный поток в дыхательные пути отсутствует;
• при адекватных настройках Vhigh, Vbase и чувствительности триггера поддерживается удовлетворительный респираторный комфорт, пациент самостоятельно регулирует необходимый ему инспираторный поток, давление в дыхательных путях и дыхательный объем;
• хорошо сочетается с режимом SIMV, позволяет обеспечить процесс плавного «отучения» от ИВЛ;
• существенно снижает работу дыхания.

Низкие величины ВК

admin — Mon, 29 Mar 2010 15:13:52 +0000

Низкие величины ВК характеризуют быстрое движение потока дыхательной смеси по внутрилегочным структурам, высокие величины ВК означают относительно медленную динамику продвижения внутрилегочных объемов. У больных с рестриктивной легочной патологией (например, ОРДС) отмечаются малые величины ВК (вследствие низкой податливости легких и чаще нормального сопротивления дыхательных путей). Проблем с выдохом в большинстве случаев не бывает, поэтому у таких пациентов возможна вентиляция с относительно высокой частотой дыхания и высоким соотношением вдоха к выдоху без риска развития динамического перерастяжения легких и аутоПДКВ. Изменяя инспираторное время (вплоть до инверсионного соотношения вдоха к выдоху) достигают нужного уровня оксигеиации за счет коррекции среднего давления в дыхательных путях и поддержания альвеол в открытом состоянии.

Высокая величина ВК

admin — Mon, 22 Mar 2010 15:14:06 +0000

Высокая величина ВК характерна дли больных с обструктивной легочной патологией (повышенное сопротивление дыхательных путей и чаще нормальная или умеренно сниженная податливость легких). При этом отмечается значительное затруднение выдоха, и для адекватного удаления выдыхаемого ДО без развития аутоПДКВ требуется не менее 4—5 RCexp. Поэтому при проведении ИВЛ у этих пациентов рекомендуется относительно низкая частота управляемого дыхания, что позволяет сохранить относительно длительное время как вдоха, так и выдоха. Адекватное время вдоха позволяет обеспечить нужный ДО, удлиненное время выдоха (4—5 RCexp) позволяет избежать развития аутоПДКВ, перераздувания легких и волюмотравмы. При обструктивной патологии легких и высоких цифрах RCexp следует:
• уменьшить частоту принудительных вдохов;
• отрегулировать (уменьшить) соотношение вдоха к выдоху (например, уменьшить Ti);
• увеличить параметры Psupport и ETS (до 35-45 % и более);
• отрегулировать (уменьшить) время нарастания контролируемого и/или поддерживающего давления.
Эти действия помогут увеличить время выдоха и снизить вероятность развития аутоПДКВ.

LSF — современный математический метод измерения и мониторинга параметров легочной механики

admin — Mon, 08 Mar 2010 15:16:12 +0000

Как описывалось выше, классически для точного измерения основных показателей легочной механики (статическая податливость Cst, сопротивление дыхательных путей R и аутоПДКВ — autoPEEP) требуется создание окклюзи-онной инспираторной и экспираторной паузы с соблюдением ряда условий: • пациент не сопротивляется аппаратному дыханию, т. е. спонтанные попытки вдоха отсутствуют или имеется незначительная самостоятельная инспираторная активность больного;
• управляемая вентиляция с контролем по объему и квадратной формой кривой;
• длительные (более 6~8 с) инспира-торные и экспираторные паузы;
• трехкратное выполнение маневра с расчетом средних показателей.
Даже если вентилятор обладает возможностью автоматически контролировать параметры легочной механики, точное их измерение возможно только при тщательном соблюдении указанных условий, что далеко не всегда возможно. Кроме того, на это затрачивается время врача, необходимо введение в аппарат определенных команд и т.д.; данные измеряются однократно; при необходимости мониторинга параметров легочной механики весь процесс измерения нужно многократно повторять. То же, безусловно, относится и к расчету показателей легочной механики по формулам после инициирования инспираторной и/или экспираторной пауз вручную и наблюдения за давлением в дыхательных путях на экране или манометре.
Всех этих недостатков позволяет избежать современный математический способ компьютерного расчета показателей легочной механики, называемый LSF (least square fitting) (97, 98, 118). Метод LSF основан на анализе математической модели механической деятельности легких и выражается формулой:
Paw = VT/C + Vinsp x Raw + + autoPEEP
Одновременно анализируется динамика Paw, V, VT и их соотношение в реальном времени в течение всего дыхательного цикла.

Микропроцессор, встроенный в вентилятор

admin — Mon, 01 Mar 2010 15:16:36 +0000

Все расчеты производит микропроцессор, встроенный в вентилятор. Он делает это постоянно после каждого управляемого или вспомогательного вдоха, автоматически и без участия медперсонала. В настоящее время компьютерный расчет и мониторинг легочной механики методом LSF наиболее полно осуществлен в вентиляторе Galileo производства компании Hamilton Medical AG. Метод LSF имеет следующие неоспоримые преимущества:
• не требует окклюзионной инспираторной или экспираторной задержки;
• применим для мониторинга показателей легочной механики при любом режиме управляемой, комбинированной либо полностью вспомогательной вентиляции независимо от спонтанной дыхательной активности пациента;
• измерения производятся автоматически без специальных команд со стороны медперсонала;
• измерения производятся в течение каждого вдоха и выдоха, что позволяет постоянно мониторировать параметры легочной механики;
• данные остаются в памяти микропроцессора и в последующем доступны анализу.