Механическая вентиляция лёгких » вентиляция

Низкие величины ВК

admin — Mon, 29 Mar 2010 15:13:52 +0000

Низкие величины ВК характеризуют быстрое движение потока дыхательной смеси по внутрилегочным структурам, высокие величины ВК означают относительно медленную динамику продвижения внутрилегочных объемов. У больных с рестриктивной легочной патологией (например, ОРДС) отмечаются малые величины ВК (вследствие низкой податливости легких и чаще нормального сопротивления дыхательных путей). Проблем с выдохом в большинстве случаев не бывает, поэтому у таких пациентов возможна вентиляция с относительно высокой частотой дыхания и высоким соотношением вдоха к выдоху без риска развития динамического перерастяжения легких и аутоПДКВ. Изменяя инспираторное время (вплоть до инверсионного соотношения вдоха к выдоху) достигают нужного уровня оксигеиации за счет коррекции среднего давления в дыхательных путях и поддержания альвеол в открытом состоянии.

LSF — современный математический метод измерения и мониторинга параметров легочной механики

admin — Mon, 08 Mar 2010 15:16:12 +0000

Как описывалось выше, классически для точного измерения основных показателей легочной механики (статическая податливость Cst, сопротивление дыхательных путей R и аутоПДКВ — autoPEEP) требуется создание окклюзи-онной инспираторной и экспираторной паузы с соблюдением ряда условий: • пациент не сопротивляется аппаратному дыханию, т. е. спонтанные попытки вдоха отсутствуют или имеется незначительная самостоятельная инспираторная активность больного;
• управляемая вентиляция с контролем по объему и квадратной формой кривой;
• длительные (более 6~8 с) инспира-торные и экспираторные паузы;
• трехкратное выполнение маневра с расчетом средних показателей.
Даже если вентилятор обладает возможностью автоматически контролировать параметры легочной механики, точное их измерение возможно только при тщательном соблюдении указанных условий, что далеко не всегда возможно. Кроме того, на это затрачивается время врача, необходимо введение в аппарат определенных команд и т.д.; данные измеряются однократно; при необходимости мониторинга параметров легочной механики весь процесс измерения нужно многократно повторять. То же, безусловно, относится и к расчету показателей легочной механики по формулам после инициирования инспираторной и/или экспираторной пауз вручную и наблюдения за давлением в дыхательных путях на экране или манометре.
Всех этих недостатков позволяет избежать современный математический способ компьютерного расчета показателей легочной механики, называемый LSF (least square fitting) (97, 98, 118). Метод LSF основан на анализе математической модели механической деятельности легких и выражается формулой:
Paw = VT/C + Vinsp x Raw + + autoPEEP
Одновременно анализируется динамика Paw, V, VT и их соотношение в реальном времени в течение всего дыхательного цикла.

Проведение длительной двухфазной вентиляции

admin — Mon, 15 Feb 2010 13:09:20 +0000

При проведении длительной двухфазной вентиляции в целом стараются поддерживать минимально возможные Pinsp (Phigh) — не более 28—30 см вод.ст., и РЕЕР/СРАР (Plow) — не более 10-12 см вод.ст., которые обеспечивают приемлемую оксигенацию при Fi02 не выше 50—60 %. Если же увеличение вентиляционных давлений не приводит к достаточной оксигенации, приходится прибегать к значительному увеличению времени вдоха (фазы высокого давления). Как правило, более длительное время удержания Pinsp (Phigh) способствует улучшению оксигенации. При этом соотношение вдоха к выдоху (I: E) будет приблизительно равно 1 : 1,5—1 : 1. У некоторых пациентов с тяжелой рест-риктивной патологией для достижения более-менее приемлемой оксигенации приходится устанавливать инверсную вентиляцию с обратным соотношением вдоха к выдоху (I: Е > 1 : 1).
Вентиляция BIPAP/IRV с соотношением I: Е > 2 : 1 получила название APRV (Airway Pressure Release Ventilation) — вентиляция со «сбрасыванием» давления в дыхательных путях. При этом в течение достаточно долгого времени удержания высокого Pinsp пациент совершает (если способен) спонтанные дыхания. Периодически (на значительно более короткое время) высокое давление «сбрасывается» до нижнего давления СРАР с целью элиминации СО,. Авторы, имеющие наибольший опыт с режимом BIPAP/APRV, рекомендуют применять его, как и IRV, у больных с выраженными нарушениями растяжимости легких (164, 171). Стартовыми параметрами являются: инспира-торное давление (Phigh) = 22—25 см вод.ст., СРАР (Plow) = 7—8 см вод.ст.; время вдоха (время «высокого» давления Thigh) = 4-4,5 с, время выдоха (время «низкого» давления СРАР) = 1,5 ± 0,5 с. Через 30—40 минут стартовой вентиляции следует оценить газовый состав крови, Sa02 и частоту спонтанного дыхания. Уровень СРАР поддерживают таким образом, чтобы при Fi02 < 60 % показатель Ра02 был бы (по возможности) выше 65 мм рт.ст., SaO, — выше 90 %. Регулирование параметра Phigh (Pinsp) позволяет менять дыхательный объем. При нарастании гипер-капнии, спонтанного тахипноэ и респираторного ацидоза Pinsp увеличивают (но не более 32-34 см вод.ст.) и снижают время вдоха (или соотношение I: E). Это позволяет увеличить ДО и частоту принудительной вентиляции. Рост минутного объема дыхания усилит элиминацию С02, способствует купированию ацидоза и тахипноэ. Более подробно принцип BIPAP/APRV описан в специальных публикациях (15, 151, 171).
Ряд больных довольно плохо субъективно переносит режим BIPAP/APRV, у них развивается беспокойство и тахикардия. В этом случае приходится прибегать к длительной седативной терапии, что угнетает собственное дыхание пациента и нивелирует сам принцип двухфазной вентиляции BIPAP. Метод BIPAP/APRV еще не завоевал широкого применения в клинической практике интенсивной терапии больных с тяжелыми нарушениями газообмена и оксигенации. Продолжаются активные исследования по изучению эффективности и безопасности этой методики, определяются оптимальные показания и более точная схема регулировки параметров BIPAP/APRV, особенно при I: E > 2,5 : 1; нет полной ясности с оценкой autoPEEP в этом режиме и т.д.

Место принципа двухфазной вентиляции BIPAP

admin — Mon, 08 Feb 2010 13:10:10 +0000

Надо отметить, что окончательные роль и место принципа двухфазной вентиляции BIPAP (PCV+) при проведении ИВЛ еще остаются дискутабельными. Разработчики и ярые сторонники BIPAP выдают этот режим за универсальный, которым можно пользоваться с самого начала вентиляции, в течение всего периода ИВЛ и до полного отучения от респиратора. В ряде случаев, что подтверждается практикой автора и его коллег, так и происходит: манипуляцией Pinsp, СРАР, Thigh и I: E удавалось обеспечить эффективную оксигенацию без высокой Fi02, а затем постепенно провести «оту-чение» от ИВЛ, при этом сохранение свободных дыхательных движений поддерживало относительно комфортное состояние пациентов без значимой седативной терапии.
Однако ретроспективный анализ показал, что такая благоприятная ситуация с универсальным применением BIPAP складывалась в отношении больных без тяжелой рестриктивной или обструк-тивной патологии легких. У пациентов с выраженным снижением податливости легких (например, в острой стадии ОРДС) во многих случаях не удавалось поддерживать желаемую оксигенацию, регулируя соответствующие параметры вентиляции. Улучшения оксигенации удавалось добиться на фоне существенной седативной терапии, выключения большей части попыток вдоха больного, увеличением Pinsp до 35—40 см вод.ст., СРАР — до 12—15 см вод.ст. и отношение I: Е > 1,5 : 1 — т. е. довольно агрессивной стратегией, соответствующей «классической» PCV. Значительные трудности с поддержанием оксигенации при BIPAP связаны, по-видимому, с относительно «мягким» удержанием инспираторного давления. При самостоятельных попытках вдоха и выдоха больного клапаны аппарата постоянно открываются—закрываются, во время аппаратного вдоха циркулируют дополнительные инспираторные и экспираторные турбулентные потоки в контуре. По нашему мнению, это не способствует полному раскрытию и раздуванию малоподатливых коллабиро-ванных альвеол при синдроме острого легочного повреждения. К тому же внеочередные активные выдохи могут вызвать раннее экспираторное закрытие дыхательных путей. В данном случае недостаток двухфазной ИВЛ, как это ни парадоксально, заложен в ее сути и неоспоримом преимуществе — возможности спонтанного дыхания пациента даже в фазе высокого давления. У больных с выраженным нарушением механических свойств легких (особенно с низкой податливостью) нежесткое удержание давления приводит к недостаточному расправлению наиболее коллабирован-ных зон легких, и инспираторный аппаратный или спонтанный поток преимущественно поступает в более податливые участки легких. Имеет значение и то обстоятельство, что создаваемые больным дополнительные потоки вдоха—выдоха могут приводить к определенной турбулентности в контуре и дыхательных путях, что также затрудняет общее поступление дыхательной смеси из аппарата в легкие во время вдоха.
Таким образом, двухфазная вентиляция все же не может считаться «универсальным» режимом ИВЛ, как ее пытаются представить в некоторых руководствах. Место BIPAP (DuoPAP) можно определить как проведение ИВЛ у больных с сохраненными попытками спонтанного дыхания, но без очень выраженных нарушений легочной механики (в частности, при Cst > 35 мл/см вод.ст.). В сочетании с поддержкой давлением двухфазную вентиляцию можно применять в процессе «отучения» от ИВЛ. При этом постепенно уменьшают аппаратную частоту дыхания (частоту переключения с РЕЕР/СРАР на Pinsp) до 8—10 в минуту, соотношение вдоха к выдоху устанавливают равным 1: 2, уровень РЕЕР/СРАР оставляют на уровне 5—6 см вод.ст., Fi02 = 33—35 %. Затем при стабильном клиническом состоянии больного и удовлетворительной оксигенации показатель Pinsp (Phigh) снижают до 15—14—12 см вод.ст., предоставляя больному все больший контроль над собственным дыханием. В настоящее время при «отуче-нии» от ИВЛ двухфазная вентиляция в промежутках между принудительными повышениями давления до Phigh (Pinsp) обязательно сочетается с поддержкой давлением Psupport на уровне 18—
20 см вод.ст., т. е. принудительными аппаратными «вдохами». При этом пиковое давление при PSV может быть выше, чем при BIPAP, т. к. зависит от суммы СРАР и Psupport.

Преимушества режима BIPAP

admin — Mon, 04 Jan 2010 13:11:51 +0000

• возможность относительно свободных дыхательных движений способствует более полному респираторному комфорту пациента; прежде всего, это относится к больным с сохраненным спонтанным дыханием, нуждающихся в ИВЛ с управляемым давлением;
• сохранение работоспособности и «тренировка» дыхательных мышц, лучшая вентиляция задне-базальных отделов легких вследствие сокращения диафрагмы;
• снижение потребности в седативной терапии, сохранение двигательной активности пациента и контакта с ним;
• возможность отучения от ИВЛ без смены режима.

Клиническое применение АSV

admin — Mon, 14 Dec 2009 14:45:54 +0000

К настоящему времени накоплен уже достаточно большой опыт клинического применения режима ASV, о чем свидетельствует емкий список публикаций на данную тему (56, 57, 65, 149, 170, 183). Многие авторы отмечают, что режим ASV стал дальнейшим воплощением и развитием принципа двойной обратной связи в современных респираторах.
Минимальное количество вводимых врачом параметров значительно облегчают работу с режимом ASV. Немало публикаций констатируют, что в целом инспираторное давление и среднее давление в дыхательных путях было достоверно меньше, чем при других принудительно-вспомогательных режимах с ручной установкой Pcontrol. Это вполне объяснимо — ведь алгоритм ASV рассчитывает минимально возможное инспираторное давление для достижения целевого ДО при данных показателях легочной механики.
Одновременно рассчитывается оптимальная частота аппаратного дыхания для достижения заданной минутной вентиляции. Исходя из данных расчетной ЧД и экспираторной временной константы автоматически определяется необходимое оптимальное время вдоха и соотношение вдоха к выдоху. У больных с обструктивной патологией (увеличенная RCexp) время вдоха уменьшается с целью удлинения выдоха; при преимущественной рестриктивной патологии (низкая RCexp) время вдоха удлиняется, улучшая условия газообмена. Однако алгоритм ASV ограничивает соотношение I: Е до 1 : 1, то есть в режиме ASV вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху (IRV) не предусмотрена.

Особенности и характеристики режима ASV

admin — Mon, 23 Nov 2009 14:47:05 +0000

• на аппарате устанавливают: массу тела больного, обязательную (целевую) минутную вентиляцию, PEEP, Fi02, Pramp, чувствительность триггера, ETS;
• на основании данных мониторинга легочной механики рассчитывается оптимальная частота аппаратного дыхания, дыхательный объем и время вдоха;
• для достижения целевого ДО рассчитывается и подается соответствующее инспираторное давление;
• при слабых попытках спонтанного дыхания или их отсутствии осуществляется принудительная вентиляция с управляемым давлением, в случае активизации спонтанного дыхания аппарат автоматически переходит на вспомогательную вентиляцию давлением поддержки Psupport;
• максимальный автоматизм режима: параметры вентиляции рассчитываются и изменяются автоматически в соответствии с динамикой механических свойств легких;
• универсальность: респиратор автоматически перестраивается с управляемой вентиляции на вспомогательную, и наоборот;
• безопасность: постоянно рассчитываются и выдерживаются границы безопасной вентиляции для данного со-стояния легочной механики — предотвращается развитие гиповенти-ляции или гипервентиляции, баротравмы, тахипноэ (брадипноэ) и autoPEEP;
• эффективное «отучение» от ИВЛ: аппарат автоматически снижает принудительные параметры ИВЛ при активизации спонтанного дыхания: «отучению» от респиратора способствует также постепенное уменьшение обязательной аппаратной вентиляции.

АутоПДКВ (AutoPEEP). Динамическое перераздувание легких

admin — Sat, 07 Nov 2009 15:07:19 +0000

АутоПДКВ (AutoPEEP) является конечно-экспираторным давлением, которое создается в дыхательных путях больного в результате неполного удаления дыхательного объема (потока) во время выдоха (160). Это происходит чаще всего в следующих случаях: 1. Состояния, связанные с высоким экспираторным сопротивлением дыхательных путей и увеличением экспираторной временной константы: бронхоспазм, бронхиолиты, скопление мокроты, обострение ХОЗЛ, иоздние стадии ОРДС и т. д. (см. предыдущий раздел). 2. Абсолютная или относительная недостаточность времени выдоха — высокая частота дыхания, вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху, высокие дыхательные объемы и т.д. При этом в конце выдоха сохраняется экспираторный поток (см. рис. 8.17, а; стр. 201), выдыхаемая смесь частично задерживается в легких, неполностью сокращенные эластические волокна легких создают дополнительное давление в дыхательных путях, которое и соответствует аутоПДКВ. Остаточный объем легких оказывается больше, чем ФОЕ, и легочная ткань даже в конце выдоха остается несколько растянутой, т. е. в состоянии неполного выдоха. При последующем вдохе подаваемый дыхательный объем добавляется к задержанному объему, и развивается динамическая гиперинфляция (перераздувание) легких. Получается, что относительное перераздувание легочной ткани при аутоПДКВ имеет место и на вдохе, и на выдохе. AutoPEEP вызывает следующие неблагоприятные эффекты:
• увеличивает внутригрудное давление, снижает венозный возврат, повышает ЦВД и давление в легочных сосудах;
• снижает податливость легких, реальный дыхательный объем и как следствие — ухудшает оксигенацию;
• затрудняет элиминацию С02 и способствует развитию гиперкарбии;
• увеличивает работу дыхания: пациенту при попытке вдоха вначале требуется преодолеть давление autoPEEP, а затем дополнительно еще снизить давление в дыхательных путях для совершения спонтанного дыхания или триггирования аппаратного вдоха.

Истинная податливость легких

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:59:48 +0000

Естественно, чем ниже истинная податливость легких, тем раньше давление достигнет уровня точки В и тем меньше будет эффективный ДО VTE (что и наблюдается при рестриктивной патологии легких). При дальнейшем нагнета-
нии вдыхаемой смеси (установленный на аппарате VT продолжает поступать) резко нарастает Pinsp, но VT изменяется очень мало (отрезок ВС), так как достаточно эластическая часть легких уже расправлена, а для раздутия других, малоподатливых участков легочной ткани требуется значительно большее давление. В результате существенного увеличения пикового давления Ppeak резко возрастает риск баротравмы легких и компрессии легочных капилляров (что случается при вентиляции с контролем по объему малоподатливой легочной ткани при рестриктивной патологии). Таким образом, по приведенной «статической» VT— Paw диаграмме видно, что наиболее эффективная и безопасная вентиляция легких осуществляется между точками А и В («нижней» и «верхней» точками наполнения легких). Нижняя точка раздутия легких позволяет установить уровень необходимого PEEP, верхняя — максимальную величину безопасного инспираторного давления. Отсюда безусловными практическими выводами для более эффективной и безопасной вентиляции являются:
1. Для открытия коллабированных участков альвеол в начале каждого вдоха уровень PEEP должен быть не менее, чем давление «открытия легких» Ро в точке А. В этом случае можно будет практически исключить отрезок ОА на статической кривой комплайнса, соответствующий наиболее низкой податливости легких. Адекватный уровень PEEP позволит поддерживать альвеолы в расправленном состоянии и исключить постоянное «открытие-закрытие» пораженных альвеол (что очень неблагоприятно влияет на сами альвеолы и быстро приводит к их повреждению).
2. В случае проведения объемной вентиляции величину принудительного объема следует установить такой, чтобы не достигалось давление за точкой В (иначе говоря, исключить пологий отрезок ВС резкого нарастания пикового давления). Это позволит избежать баротравмы, особенно при снижении податливости легких. Если же реальный дыхательный объем при этом оказывается слишком низким, следует незамедлительно перейти на вентиляцию с управляемым давлением. 3. В режиме с управляемым давлением величина инспираторного давления (сумма Pcontrol и PEEP) не должна превышать верхнюю точку наполнения легких на кривой статического комплайнса, чтобы не вызвать перераздувание хорошо податливой (относительно «здоровой») части легких.

Pmean и оксигенация

admin — Sat, 07 Nov 2009 14:54:48 +0000

Во время проведения ИВЛ основными величинами, влияющими на оксигена-цию пациента, являются Pmean, Va/Qm Fi02, взаимно не связанные между собой.
Fi02 устанавливает врач на аппарате, Pmean зависит от ряда других показателей (см рис. 8.10), a VA/Q зависит от вида и степени легочной патологии. Стремясь к улучшению оксигенации, не следует особенно рассчитывать на увеличение Fi02, ведь общепризнанно, что длительная вентиляция высокими концентрациями кислорода на вдохе (> 55-60 %) может привести к необратимым изменениям со стороны бронхолегочно-го эпителия и альвеол. Поэтому прежде чем прибегать к высоким концентрациям кислорода на вдохе с целью улучшения параметров оксигенации (Ра02и Sa02), следует отрегулировать PIP, Vinsp, Ti и PEEP, с тем чтобы достичь Pmean, оптимального для каждого конкретного случая. Безусловно, оксигенация зависит и от вентиляцион-но-перфузионного соотношения VA/Q. На него, в свою очередь, можно опосредованно влиять путем изменения PEEP и Pmean (при преимущественной патологии вентиляции и газообмена) или воздействуя на основное заболевание (при преимущественной патологии легочной перфузии).