Уровень обязательной минутной вентиляции
В дальнейшем уровень обязательной минутной вентиляции регулируют на основании клинических данных и показателей КЩС. Например, минутную вентиляцию постепенно снижают при выявлении гипокапнии и/или положительной клинической динамике: снижении температуры тела, уменьшении признаков системной воспалительной реакции, эндогенной интоксикации и т. д.
- Уровень обязательной вентиляции.
Концентрацию кислорода и PEEP устанавливают по общим правилам. При гиперкапнии, а также признаках недостаточной аппаратной вентиляции (беспокойство, участие вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, потливость, ги-поксемия) процент принудительного минутного объема немедленно увеличивают, одновременно повышают концентрацию кислорода на вдохе. Обязательную минутную вентиляцию ниже «физиологического» уровня устанавливают тогда, когда у пациента имеются достаточно активные и регулярные самостоятельные вдохи и планируется его «отучение» от ИВЛ. При этом, как правило, алгоритм ASV уже автоматически переключился на вспомогательную вентиляцию PSV. Есть работы, указывающие на лучшую синхронизацию аппарата с пациентом в режиме ASV, чем при SIMV (P-SIMV) + PSV благодаря индивидуализации параметров ИВЛ в соответствии с легочной механикой. В целом, режим ASV достаточно хорошо себя зарекомендовал в процессе постепенного «отучения» от респиратора (171, 184). Врачу достаточно только постепенно снижать величину обязательной минутной вентиляции, все больше перекладывая работу дыхания на больного. При отсутствии признаков гиповентиляции, гипоксии и усталости дыхательных мышц аппаратную поддержку минутного объема постепенно снижают до 30— 40 % от «физиологического». Автоматически одновременно с активизацией спонтанного дыхания алгоритм ASV снижает уровень поддерживающего давления, но не ниже 7—8 см вод.ст. (сверх PEEP), чтобы компенсировать сопротивление эндотрахеальной (трахеостомичес-кой) трубки и дыхательного контура. Сохранение адекватной самостоятельной вентиляции и оксигенации на фоне минимального Psupport (не более 10—11 см вод.ст.) является признаком готовности больного к отключению от респиратора.
Клинический опыт показал, что режим ASV можно с успехом применять у пациентов с различной патологией легких, как обструктивной, так и рест-риктивной.
Как уже упоминалось, непременным условием адекватного функционирования ASV является правильная начальная установка целевых и регулируемых параметров: массы тела больного, обязательной минутной вентиляции, максимального давления в дыхательных путях, PEEP, Fi02, Pramp, чувствительности триггера и ETS. После этого аппарат автоматически выбирает тип вентиляции (управляемая или вспомогательная) и рассчитывает необходимые оптимальные параметры ИВЛ.
При невозможности добиться целевых параметров в пределах безопасной вентиляции алгоритм ASV выдает соответствующее тревожное сообщение, что является сигналом для врача к перехо-
ду на другой режим с ручным управлением параметрами ИВЛ. В любом случае границы безопасной вентиляции не будут нарушены. Возможности ASV ограничены, прежде всего, в случае предельно выраженной рестриктивной патологии с катастрофическим снижением податливости (Cst < 25 мл/см вод.ст.), когда явным образом требуется применение режима PCV—IRV. Алгоритм ASV не поддерживает соотношение I: E > 1:1, поэтому в таких ситуациях переходят на классические режимы PCV или P-SIMV. Еще одним ограничением является выраженная бронхообструкция и/или бронхоспазм, со значительным ростом сопротивления дыхательных путей (R > 25 см вод.ст./л/с) — в этой ситуации режим ASV не в состоянии обеспечить достаточное время выдоха и выдает постоянную тревогу задержки воздуха в дыхательных путях. В этой ситуации следует перейти на один из обычных режимов принудительной вентиляции с одновременной интенсивной терапией бронхообструкции и санацией трахеобронхиального дерева.
