РСV и концепция «открытых легких»
Кроме стратегии защиты легких от баротравмы, режим PCV позволяет в наибольшей степени поддерживать концепцию «открытых легких» (ОЛ).
- Легкие.
Суть концепции ОЛ, разработаной В. Lachman и соавт. (121, 122), состоит в том, что необходимо добиться раскрытия спавшихся пораженных зон легких (альвеол) и поддерживать их в раскрытом состоянии в течение всех фаз дыхания (вдоха и выдоха), не допуская коллабирования. Нет необходимости объяснять, что постоянное поддержание мелких дыхательных путей и альвеол в открытом состоянии увеличивает объем ФОЕ, улучшает газообмен и оксигена-цию без использования высоких концентраций кислорода. Именно на основе концепции ОЛ построена современная тактика ИВЛ при ОРДС (РДСВ). При этом очень важно не только раскрыть бронхиолы и альвеолы, но и поддерживать их в таком состоянии, не допуская повторного спадения. Чередование коллапса альвеол (на выдохе) с их прину-
инудительная вентиляция легких 85
дительным раскрытием на вдохе неприемлемо: для этого требуется значительно большее инспираторное давление (риск баротравмы) и, кроме того, усугубляется процесс инактивации и удаления сурфактанта и усиливаются «разрывающие» силы между альвеолами.
Концепция ОЛ построена на глубоком понимании физиологии легких и влияния различных режимов ИВЛ на легочную ткань. Как известно из физиологии и биофизики, огромную роль в поддержании альвеол в расправленном состоянии играет легочный сурфак-тант — фосфолипидное вещество, вырабатываемое пневмоцитами II типа. Сурфактант снижает силу поверхностного натяжения стенки альвеол, предупреждая их спадение во время выдоха. Он же способствует равномерному расправлению во время вдоха альвеол различного размера. По закону Лапласа (Laplace),
Р = 2 T/R,
где Р — давление в альвеолах,
Т — поверхностное натяжение альвеол,
R — радиус альвеол.
Согласно формуле, чем меньше размер альвеол, тем большее давление требуется для их расправления. Однако в норме этого не происходит: концентрация сурфактанта выше именно в альвеолах малого радиуса, поверхностное натяжение в них снижается в большей степени и они более податливы, чем альвеолы с большим радиусом. В результате во время вдоха при одном и том же давлении альвеолы с разным радиусом расправляются в одинаковой степени.
При тяжелой патологии легких (особенно рестриктивной, негомогенной) происходит нарушение выработки и разрушение сурфактанта, концентрация его в пораженных участках легких снижается, поверхностное натяжение альвеол увеличивается, радиус их уменьшается. Во время выдоха значительная часть альвеол коллабируется и объем ФОЕ легких существенно уменьшается. Как следует из закона Лапласа, для расправления спавшихся альвеол (с малым радиусом) требуется значительно большее инспира-торное давление, чем для открытых альвеол (с большим радиусом). Вентиляция с контролем по объему не способствует более или менее адекватному раскрытию коллабированных участков легких, и основная часть принудительного объема уходит в «здоровую» часть легких, вызывает их перерастяжение и появление «разрывных» силы между спавшимися и раздуваемыми ацинусами, баротравму, «вымывание» сурфактанта и т. д. Следовательно, дая расправления патологических зон легких физиологически оправдана вентиляция с управляемым давлением, обеспечивающая теоретически и практически более равномерное газораспределение с удержанием и уравно-вешиванием давления в различных участках легких.
Как правило (но не всегда оправданно!), к вентиляции в режиме PCV прибегают уже после того, как некоторое время применялась объемная ИВЛ и уже имеет место прогрессирование легочной патологии и падение оксигенации. На основании подобного рода наблюдений автор рекомендует, при наличии времени и соответствующей дыхательной аппаратуры, применять режим PCV у больных с риском тяжелой легочной патологии как можно раньше, не дожидаясь грубых нарушений легочной механики и оксигенации.
