Решение об «отучении» от ИВЛ
После принятия решения об «отучении» от ИВЛ начинают постепенно уменьшать Psupport. Процесс этот очень индивидуален, зависит от состояния системы внешнего дыхания, дыхательных мышц и легочной механики того или иного больного.
- «Отучение» от ИВЛ.
В любом случае, одномоментно рекомендуется снижать Psupport не более чем на 2 см вод.ст.! Еще раз напомним, что РЕЕР/СРАР остается на уровне 5-6 см вод.ст., Fi02 не снижают менее 30-33 % (!) и устанавливают достаточную чувствительность триггера (3—3,5 л/мин).
Постепенное уменьшение Psupport способствует большему участию больного в процессе вентиляции и тренировке дыхательных мышц. После каждого снижения Psupport необходима тщательная оценка, находится ли пациент в зоне «респираторного комфорта»: ДО = 7— 9 мл/кг, ЧД = 12-25/мин, Sa02 > 94 %, Ра02 > 65-70 мм рт.ст., нормокапния (кроме больных ХОЗЛ).
В случае стабильного клинического состояния пациента и устойчивости этих показателей через некоторое время {как правило, несколько часов, а иногда дней!) можно продолжить снижение Psupport на 1-2 см вод.ст. Время (скорость) нарастания давления под-
держки должно быть достаточным для покрытия вентиляционной потребности больного в начале попытки вдоха. Если же отмечается дискомфорт пациента (беспокойство, тахипноэ более 25 в минуту, снижение ДО менее 6 мл/ki и Sa02 < 94 % на фоне Fi02 - 35-40 %), Psupport возвращают к прежнему уровню. Параллельно проверяют проходимость дыхательных путей (при необходимости проводят обязательную санацию ТБД).
Большую помощь в оценке готовности пациента к переходу на полностью вспомогательную вентиляцию оказывают показатели мониторинга собственной дыхательной активности — Р0,1. RSB, WOB, РТР. Совокупный анализ этих параметров дает представление о соответствии возможностей системы внешнего дыхания больного данному уровню полностью вспомогательной вентиляции. Стабилизация показателей Р0,1, RSB, W0B и РТР на «нормальных» цифрах является одним из признаков устойчивого равновесия в распределении нагрузки работы дыхания между пациентом и аппаратом. Следовательно, можно продолжать постепенное снижение Psupport. С другой стороны, например, существенный рост в динамике Р0,1 (> 5 см вод.ст.) и/или RSB (> 100) служит признаком «истощения» возможностей спонтанного дыхания пациента и является показанием к увеличению Psupport до 20—22 см вод.ст. и более. При ухудшении механических свойств легких (например, прогрессирующем снижении податливости) и усугублении легочной патологии требуется своевременный возврат к принудительно-вспомогательной или принудительной вентиляции (P-SIMV + PSV, BIPAP или PCV).
