Применение концепции «открытых легких»
При выраженном рестриктивном поражении легких общая поверхность легких, участвующая в газообмене, значительно снижена. В основном, это связано с коллапсом существенной части альвеол, которые остаются спавшимися не только на выдохе, но и на вдохе.
- Применение концепции.
Согласно концепции «Открытых Легких», в таких случаях основной целью ИВЛ является «открытие» альвеол и поддержание их и мелких дыхательных путей в раскрытом состоянии в течение всего дыхательного цикла. Реально этого можно достигнуть с помощью режима PCV и/или его аналогов (PSIMV, BIPAP).
Для первоначального раскрытия спавшихся участков легких необходимо достигнуть определенного уровня давления «открытия альвеол». Это тот уровень контролируемого инспираторного давления, при котором преодолевается сила поверхностного натяжения коллабированных альвеол, они начинают вентилироваться и принимать участие в газообмене. Безусловно, речь идет о тех альвеолах, которые потенциально еще способны расправляться. Для предупреждения последующего спадения альвеол на выдохе требуется адекватный уровень PEEP.
Что инспира-торный объем начинает поступать в ре-стриктивные зоны легких только после достижения достаточного давления «открытия альвеол» Ро. Как только альвеолы оказываются раскрытыми, для их последующей вентиляции уже требуется меньшее инспираторное давление (Pv), что необходимо иметь в виду при настройке Pcontrol. Таким образом, Pv — это минимальное инспираторное давление, позволяющее вентилировать коллабированные отделы легких после их открытия (при помощи Ро). Контролируемое давление не должно быть ниже уровня Pv, иначе пораженные (но потенциально вентилируемые) альвеолы не будут раздуваться на вдохе. В связи с этим приходится довольного часто менять контролируемое давление, чтобы в конце концов добиться его оптимального и наименее возможного уровня для достаточной вентиляции.
На практике при переводе ИВЛ в режим PCV соотношение вдоха к выдоху устанавливают 1 : 1,5—1 : 1 (Ti= 1,5—2,5 с) и затем начинают подбирать необходимое инспираторное давление и PEEP. Концентрацию кислорода FiO, устанавливают на уровне 50—55 % (при необходимости, с целью коррекции имеющейся тяжелой гипоксии, вначале ее уровень может быть выше — до 60-70 %).
Если больной до этого вентилировался с контролем по объему, начальный уровень Pcontrol в режиме PCV устанавливают равным предыдущему давлению инспираторной паузы (Pplat). Если же ИВЛ сразу же начинается с PCV, то начальное Pcontrol устанавливают на уровне 18 — 20 см вод.ст., начальные значения PEEP — 6—7 см вод.ст.
Как уже отмечалось, PCV показан больным с ОДН легочно-паренхиматоз-ного генеза (двухсторонняя полисегментарная пневмония, ОРДС, ателектазы и т.д.), когда имеется значительное снижение податливости легочной ткани (Cst < 35 мл/см вод.ст.) и нарушение оксигенации.
После начала вентиляции в режиме PCV с вышеуказанными заданными параметрами Pcontrol, PEEP и I: E отмечают начальные значения V(e, пуль-соксиметрии (Sa02), АД, ЧСС и газов крови (прежде всего Ра02 и РаС02). Если патология легких еще не привела к серьезному расстройству газообмена, эти показатели могут находиться в пределах нормы (Sa02 > 94 %, РаО, > 65 мм рт.ст.). В такой ситуации было бы ошибкой возвращаться к режиму с контролем по объему, ведь рестриктивная патология еще сохраняется. Следует продолжить применение режима PCV, снизив Fi02 до 40 %, а затем, по возможности, до 35 % (если позволяют показатели Sa02 и Ра02!). PEEP существенно не меняют (7—8 см вод.ст.). Если же данные SaO, и Ра02 не позволяют снизить Fi02 < 50 %, PEEP увеличивают до 9—10 см вод.ст. Уровень Pcontrol и время вдоха Ti при необходимости регулируются таким образом, чтобы:
• аускультативно дыхание проводилось во все отделы легких, наблюдалась удовлетворительная видимая экскурсия грудной клетки;
• мониторируемый реальный ДО находился в пределах не менее 6 мл/кг (но и не более 8-9 мл/кг);
• максимальное контролируемое инс-пираторное давление Pinsp (Ppeak) не превышало 32—34 см вод.ст. (< 35 см вод.ст.).
Начальные параметры режима PCV суммированы в таблице 4.1. Это ориентировочные параметры при проведении ИВЛ у больных с умеренно выраженными нарушениями газообмена по ре-стриктивному типу.
