Раскрытие спавшихся альвеол
Во время длительного вдоха происходит раскрытие спавшихся альвеол и их вентиляция. При достаточно длительном Ti (особенно I: Е > 1,5 : 1) полноценный выдох невозможен, в альвеолах создается остаточное собственное давление и они не коллабируются. Это остаточное давление называется аутоПДКВ, или «внутреннее» ПДКВ (autoPEEP, intrinsic PEEP, iPEEP).
- Спавшиеся альвеолы.
В данной ситуации, особенно при рест-риктивной патологии легких, iPEEP имеет положительное значение для ок-сигенации: оно помогает предотвратить экспираторный коллапс альвеол в том случае, когда обычные цифры внешнего PEEP (8—10 см вод.ст.) не обеспечивают удержание альвеол открытыми, а высокое внешнее PEEP (> 10 см вод.ст.) не улучшает оксигенацию или приводит к гемодинамическим нарушениям, или противопоказано.
В случае выраженной рестриктивной патологии легких негомогенность поражения легочной паренхимы максимальна, разные зоны легких с разной податливостью и сопротивлением имеют различные временные константы, особенно экспираторные. В этой ситуации даже высокий установленный аппаратный (внешний) PEEP не является оптимальным для участков легких с различной степенью патологии. Если время выдоха достаточно длинное (I: Е = 1 : 2— 1 : 1,5), наиболее жесткие альвеолы успевают коллабироваться, а более податливые под воздействием высокого PEEP будут оказывать сдавливающее воздействие на окружающие капилляры. В режиме PCV-IRV (I: Е > 1 : 1) экспираторное время становится недостаточным для полного выдоха, часть выдыхаемого объема задерживается в альвеолах и дистальных бронхах, причем в одних больше, в других — меньше (ведь разные зоны легких имеют различные временные константы). Поэтому каждый участок легких в зависимости от степени поражения будет иметь свой индиви-
режимы МВД________________________
дуальный уровень собственного PEEP. При правильно подобранном уровне autoPEEP даже пораженные альвеолы остаются расправленными во время выдоха, делая необязательным установление высокого аппаратного (внешнего) PEEP, и в то же время менее пораженные альвеолы не перерастягиваются. В этом, собственно, и состоит суть вероятного положительного действия iPEEP (13, 21, 15, 54, 121, 164), хотя окончательной ясности в данном вопросе нет.
Безусловно, перед применением iPEEP прежде всего следует «открыть» легкие описанным выше приемом с Pcontrol и PEEP. После этого Pcontrol снижают до минимально возможного уровня, обеспечивающего приемлемую оксигенацию и дыхательный объем (не менее 5—6 мл/кг). Если при высоком PEEP достаточной оксигенации достигнуть не удается (Sa02 < 92 %, Pa02 < 60 мм рт.ст. несмотря на Fi02 > 60 % и PEEP > 10 см вод.ст.), параллельно со снижением аппаратного PEEP постепенно увеличивают время вдоха до I: E = 1,5 : 1—2,5 : 1. При этом рекомендуется наблюдать за экспираторной частью кривой потока: в конце выдоха она не должна достигать нулевой линии (рис. 4.28). Время выдоха снижают настолько, чтобы конечный экспираторный поток был на уровне 20—25 % от пикового экспираторного потока. Некоторые современные вентиляторы предоставляют возможность не только визуального наблюдения за кривыми, но и дают точные цифровые данные потока в любой момент времени. Постепенно увеличивая время вдоха, добиваются такого I: E, при котором поток в конце укороченного выдоха составляет (хотя бы визуально) 20-25 % от Vexp.
