Поддержание проходимости трахеобронхиального дерева
Еще раз следует обратить внимание на необходимость тщательного поддержания проходимости трахеобронхиального дерева при использовании режимов с контролем и/или поддержкой давлением, включая рассматриваемый Р-SIMV.
- Проходимость трахеобронхиального дерева.
Это касается профилактики перегибов эндотрахеальной трубки, регулярной санации трахеи и бронхов (вплоть до проведения бронхоскопии), своевременного купирования бронхос-пазма. Ведь в случае обструкции дыхательных путей давление по-настоящему будет контролироваться аппаратом только проксимальнее препятствия. Немаловажно также следить за герметичностью дыхательного контура, т. к. чрезмерные утечки потока будут препятствовать поддержанию необходимого контролируемого или поддерживающего давления в дыхательных путях.
Дистальнее препятствия давление Р2 будет значительно меньше, чем контролируемое давление Р,. Это может привести к гиповентиляции легочных полей и ухудшению оксигенации (ведь реальный ДО зависит, в основном, от давления Pcontrol в дыхательных путях). Клинически данная ситуация проявляется снижением реального выдыхаемого ДО (VTE) и Sa02, несмотря на увеличение Pcontrol. При удовлетворительной проходимости воздухоносных путей давление хорошо контролируется на всей протяженности ТБД, что способствует значительно лучшей вентиляции и газообмену.
Вот почему при проведении ИВЛ с управляемым давлением важно иметь постоянную информацию не только о податливости легких, но и сопротивлении дыхательных путей. Это помогает своевременно диагностировать нарушения проходимости ТБД, выполнять необходимые процедуры (санация, бронхоскопия, купирование бронхоспазма) и контролировать их эффективность. Если по каким-либо причинам не удается полноценно восстановить проходимость ТБД и обструктивная патология сохраняется, в такой ситуации нередко помогает переход на объемную ИВЛ (например, SIMV), по крайней мере временно — до устранения тяжелых обструктивных нарушений. При этом ДО будет принудительно подаваться даже по суженым дыхательным путям в дистальные отделы легких, а пиковое давление будет существенно расти только в проксимальных отделах дыхательных путей, не вызывая баротравмы самой легочной ткани.
