Физиологические и клинические эффекты РЕЕР/СРАР
Основным положительным действием РЕЕР/СРАР, безусловно, является поддержание альвеол и мелких дыхательных путей в открытом состоянии. Предупреждение коллапса альвеол увеличивает ФОЕ легких и площадь газообмена. Как следствие — улучшается оксигенация артериальной крови и снижается степень шунтирования неокси-генированной крови.
Особое значение PEEP приобретает при рестриктивной патологии легочной ткани, когда постоянно имеется тенденция к коллапсу альвеол вследствие ухудшения растяжимости легких и инактивации сурфактанта, а ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений приводит к шунтированию нео-ксигенированной крови. Во время принудительного вдоха ИВЛ (при подаче достаточно высокого давления) альвеолы открываются и происходит газообмен. Во время выдоха при снижении давления в дыхательных путях до определенного уровня (давление закрытия альвеол — ДЗА) в пораженной части легких происходит коллапс альвеол, что вызывает выраженное снижение ФОЕ легких. При каждом вдохе ИВЛ для очередного расправления альвеол требуется приложить определенное дополнительное давление (давление открытия альвеол — ДОА). Отсюда следует, что для поддержания альвеол в открытом состоянии требуется приложить величину PEEP, равную или превышающую давление раннего экспираторного закрытия альвеол. Практически необходимое PEEP можно определить с помощью петли объем—давление или другими способами определения «оптимального PEEP» (см. ниже).
Для предотвращения коллапса альвеол величина PEEP должна быть больше, чем ДЗА. Если с помощью определенного уровня PEEP удается предотвратить коллабирование альвеол, то значительно увеличивается зона газообмена, возрастает ФОЕ легких и податливость легочной ткани. В результате улучшается вентиляционно-пер-фузионное соотношение, уменьшается степень венозного шунтирования, улучшается системная оксигенация артериальной крови и доставка кислорода к тканям. Необходимо отмстить, что при адекватном PEEP улучшение оксигенации происходит без применения высоких концентраций кислорода на вдохе. Более того, правильный подбор уровня PEEP позволяет снизить Fi02 до безопасного уровня (не более 50-55 %). Немаловажно также, что PEEP приводит к перераспределению внесосудистой (интерстициаль-ной) воды в легких, предупреждая или уменьшая проникновение жидкой части крови в альвеолы. Это позволяет с успехом применять PEEP в комплексном лечении как кардиогенного, так и некардиогенного отека легких. Кроме того, PEEP способствует удерживанию сурфактанта в альвеолах и уменьшает его «вымывание» в бронхиолы.