Проведение длительной двухфазной вентиляции
При проведении длительной двухфазной вентиляции в целом стараются поддерживать минимально возможные Pinsp (Phigh) — не более 28—30 см вод.ст., и РЕЕР/СРАР (Plow) — не более 10-12 см вод.ст., которые обеспечивают приемлемую оксигенацию при Fi02 не выше 50—60 %.
- Длительная двухфазная вентиляция.
Если же увеличение вентиляционных давлений не приводит к достаточной оксигенации, приходится прибегать к значительному увеличению времени вдоха (фазы высокого давления). Как правило, более длительное время удержания Pinsp (Phigh) способствует улучшению оксигенации. При этом соотношение вдоха к выдоху (I: E) будет приблизительно равно 1 : 1,5—1 : 1. У некоторых пациентов с тяжелой рест-риктивной патологией для достижения более-менее приемлемой оксигенации приходится устанавливать инверсную вентиляцию с обратным соотношением вдоха к выдоху (I: Е > 1 : 1).
Вентиляция BIPAP/IRV с соотношением I: Е > 2 : 1 получила название APRV (Airway Pressure Release Ventilation) — вентиляция со «сбрасыванием» давления в дыхательных путях. При этом в течение достаточно долгого времени удержания высокого Pinsp пациент совершает (если способен) спонтанные дыхания. Периодически (на значительно более короткое время) высокое давление «сбрасывается» до нижнего давления СРАР с целью элиминации СО,. Авторы, имеющие наибольший опыт с режимом BIPAP/APRV, рекомендуют применять его, как и IRV, у больных с выраженными нарушениями растяжимости легких (164, 171). Стартовыми параметрами являются: инспира-торное давление (Phigh) = 22—25 см вод.ст., СРАР (Plow) = 7—8 см вод.ст.; время вдоха (время «высокого» давления Thigh) = 4-4,5 с, время выдоха (время «низкого» давления СРАР) = 1,5 ± 0,5 с. Через 30—40 минут стартовой вентиляции следует оценить газовый состав крови, Sa02 и частоту спонтанного дыхания. Уровень СРАР поддерживают таким образом, чтобы при Fi02 < 60 % показатель Ра02 был бы (по возможности) выше 65 мм рт.ст., SaO, — выше 90 %. Регулирование параметра Phigh (Pinsp) позволяет менять дыхательный объем. При нарастании гипер-капнии, спонтанного тахипноэ и респираторного ацидоза Pinsp увеличивают (но не более 32-34 см вод.ст.) и снижают время вдоха (или соотношение I: E). Это позволяет увеличить ДО и частоту принудительной вентиляции. Рост минутного объема дыхания усилит элиминацию С02, способствует купированию ацидоза и тахипноэ. Более подробно принцип BIPAP/APRV описан в специальных публикациях (15, 151, 171).
Ряд больных довольно плохо субъективно переносит режим BIPAP/APRV, у них развивается беспокойство и тахикардия. В этом случае приходится прибегать к длительной седативной терапии, что угнетает собственное дыхание пациента и нивелирует сам принцип двухфазной вентиляции BIPAP. Метод BIPAP/APRV еще не завоевал широкого применения в клинической практике интенсивной терапии больных с тяжелыми нарушениями газообмена и оксигенации. Продолжаются активные исследования по изучению эффективности и безопасности этой методики, определяются оптимальные показания и более точная схема регулировки параметров BIPAP/APRV, особенно при I: E > 2,5 : 1; нет полной ясности с оценкой autoPEEP в этом режиме и т.д.
