Выбор «оптимального» уровня PEEP
Очевидно, что не можег быть единого оптимального PEEP для всех больных. Более того, даже у одного и того же больного уровень PEEP приходится (и необходимо!) менять в зависимости от состояния легких, оксигенации, гемодинамики и других факторов.
- Выбор «оптимального» уровня.
Существуют различные подходы и методы подбора «оптимального» PEEP, от самых простых до самых сложных, инвазивных. При проведении ИВЛ врач должен оценить как можно большее число факторов, определяющих «оптимальный» уровень PEEP, используя для этого все имеющиеся у него средства диагностики.
Сразу следует отметить, что единовременно можно увеличивать PEEP не более чем на 2—3 см вод.ст. Исходное PEEP рекомендуют устанавливать на уровне 5—6 см вод.ст. Чем выше PEEP, тем на меньшую величину его можно увеличивать (при PEEP > 7 — 8 см вод.ст. — не более чем на 1 — 2 см вод.ст.). После изменения PEEP в течение 25—30 минут врач должен оценить состояние пациента, после чего, если необходимо, допустимо вновь увеличить или уменьшить PEEP.
С другой стороны, ни в коем случае нельзя резко снижать PEEP — это может вызвать отек слизистой оболочки бронхиол и усиление бронхосекреции. Кроме того, резкая отмена PEEP может привести к появлению экссудата в плевральной полости. Снижение PEEP следует производить постепенно и никогда — до нуля. Типичной ошибкой при отучении больного от ИВЛ является снижение PEEP до 2—3 см вод.ст. При этом во время спонтанных попыток вдоха давление в дыхательных путях становится отрицательным (по отношению к атмосферному), что способствует развитию отека слизистой оболочки бронхов, усилению кашля, увеличению сопротивления дыхательных путей, дискомфорту больного и в целом задерживает процесс «отучения» от ИВЛ. Практика показала, что до самого окончания МВЛ необходимо поддерживать PEEP не ниже 4—5 см вод.ст. («физиологическое» PEEP), используя все его положительные эффекты. Итак, при подборе «оптимального» PEEP необходимо ориентироваться на следующие критерии (13, 15, 109, 151).
