Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ
Ориентировочные безопасные значения параметров ИВЛ, к которым следует стремиться. Безусловно, при необходимости для поддержания приемлемой оксигснации устанавливают другие величины.
При неудовлетворительной оксигенации необходима незамедлительная коррекция параметров МВЛ, например, увеличение PEEP (до 10-14 см вод.ст.) и времени вдоха (I: Е до 1 : 1 или Ti до 1,7-2,5 с). Если это не приводит к желаемому росту SaO, и Ра02, рекомендуют постепенно увеличить Pcontrol (до 28—30 см вод.ст.) и Fi02 (до 65-70 %). Как уже отмечалось, существенное увеличение Pcontrol является мерой временной (!) и вынужденной, направленной на «открытие» коллабированных альвеол. В дальнейшем рекомендуется придерживаться относительно невысокого Pcontrol (желательно, в пределах 20—25 см вод.ст.). Надо сказать, что само по себе повышение инспираторного давления не оказывает должного воздействия на оксигс-нацию без адекватного PEEP (!), а влияет, в основном, на реальный дыхательный объем. Значительно большее положительное воздействие на показатели оксигснации оказывают увеличение PEEP и Ti (I: E) (13, 21, 84, 116) за счет увеличения ФОЭ легких и вре-
мени распределения воздушно-кислородной смеси. Удлинение Ti приводит к тому, что большее количество пораженных медленно расправляемых альвеол успевают участвовать в газообмене, при этом снижается внутрилегочное шунтирование венозной крови и улучшается оксигенация без высокого FiOr К повышению Fi02 более 60 % прибегают лишь в том случае, когда увеличение PEEP и Ti оказалось неэффективным. Еще раз необходимо отметить важность поддержания проходимости дыхательных путей (своевременной санации трахеобронхиального дерева) для обеспечения достаточной оксигенации. Без выполнения данного условия одни только манипуляции с параметрами МВЛ окажутся несостоятельными и придется прибегать к необоснованно высоким цифрам FiOr Достаточно большие величины Pcontrol, PEEP и Ti неизбежно приведут к росту внутригруд-ного давления, что может вызвать гемо-динамические расстройства и способствовать развитию олигурии. Для профилактики и лечения подобных осложнений рекомендуется более активная инфузионная терапия (при отсутствии противопоказаний) с разумным сочетанием коллоидов/кристаллоидов и/ или титрование инотропных препаратов (например, дофамина со скоростью от 3—4 до 7—8 мкг/кг/мин). В дальнейшем для профилактики гемодинамичсских нарушений следует поддерживать по возможности такой уровень Pcontrol, PEEP и Ti, чтобы Pmcan было не более 18-19 см вод.ст.
В режиме PCV реальный дыхательный объем является величиной производной, зависящей прежде всего от податливости легких и инспираторного давления в дыхательных путях (и в меньшей степени — от времени вдоха), т. е. чем хуже податливость легких, тем меньше будет реальный дыхательный объем при данном давлении в дыхательных путях.
Таким образом, влиять на VIT можно, в основном, только путем изменения Pcontrol: чтобы увеличить VTr, необходимо повысить Pcontrol, и наоборот (при неизменном РЕЕР/СРАР). Удлинение времени вдоха вызывает рост Vlr лишь в том случае, если способствует значительному увеличению количества вентилируемых альвеол. Постоянный мониторинг величины VTr позволяет своевременно заметить падение дыхательного объема у пациентов со сниженной податливостью легочной ткани и провести коррекцию Pcontrol и Ti. У тяжелых больных с первичной и вторичной рсстриктивной патологией легких ДО = 6—7 мл/кг является вполне приемлемым. Не следует стремиться к «нормальному» дыхательному объему 9— 10 мл/кг, которого возможно (и то не всегда) добиться лишь за счет чрезмерного увеличения инспираторного давления и перераздувания «здоровых» зон легких. При регулировании Pcontrol и других параметров вентиляции у тяжелых больных надо ориентироваться прежде всего на показатели оксигенации, а не на цифры дыхательного объема. В данном случае ДО влияет только на элиминацию СОЛ, а не на оксигенацию. При рсстриктивной патологии общий объем легких снижается, ФОЕ легких уменьшается и нет смысла в подаче больших ДО, иначе можно вызвать баротравму легочной ткани и активацию медиаторов воспаления (4, 96, 116, 148). Что касается элиминации С02, то согласно концепции «пермиссивной гиперкапнии». при определенных условиях можно не препятствовать росту С02, связанному с малым ДО.
Отражено принципиальное влияние параметров вентиляции на дыхательный объем и показатели оксигенации в режиме PCV. Еще раз подчеркнем, что показатель Pcontrol опосредованно влияет на реальный дыхательный объем; улучшить показатели оксигенации можно, в первую очередь, путем увеличения PEEP, Ti и Fi02.