Правильная регулировка Pcontrol
Правильная регулировка Pcontrol, PEEP и Ti позволяет поддерживать необходимое среднее давление в дыхательных путях Pmean. Считается, что именно показатель Pmean наиболее тесно коррелирует с уровнем оксигенации артериальной крови.
- Правильная регулировка.
Особенно это важно при выраженной патологии легких, когда приемлемое расправление пораженной легочной ткани возможно только путем поддержания необходимого Pmean, являющегося интегральным показателем общей динамики давления в легких. Разбежка «нормальных» цифр Pmean составляет 5—15 см вод.ст. С другой стороны, излишне высокое Pmean (особенно свыше 18 — 19 см вод.ст.) способствует значительному увеличению внутригрудного давления и может привести к нежелательным последствиям — снижению венозного возврата и угнетению гемодинамики, увеличению легочного сосудистого сопротивления, затруднению оттока крови из головного мозга по внутренним яремным венам.
Взаимоотношение между параметрами вентиляции, Pmean и оксигенаци-
ей в режиме PCV показано на рисунке 4.30. Как видно из рисунка, адекватное Pmean поддерживает оксигенацию через сохранение необходимого вентиля-ционно-перфузионного соотношения: раскрытие дополнительных участков альвеол увеличивает зону газообмена и снижает внутрилегочное шунтирование малооксигенированной крови справа налево. Поток, хоть и показан на рисунке, в реальности относительно мало влияет на величину Pmean при ИВЛ у взрослых. Уровень Pmean зависит прежде всего от параметров Pcontrol, PEEP и Ti. Увеличивая (до определенной степени!) Pcontrol и PEEP, можно добиться уровня Pmean, необходимого для улучшения оксигенации в данной конкретной ситуации. Это и используется для приема «открытия» легких. В дальнейшем PEEP влияет на оксигенацию в большей степени, чем Pcontrol, так как именно этот показатель предупреждает экспираторный коллапс альвеол. Однако в ряде тяжелых случаев увеличением Pcontrol и PEEP не удается добиться значимого улучшения оксигенации (Sa02, Pa02) без высокого FiOr Может наступить опасный, излишний рост Pmean (> 19 см вод.ст.), что чревато осложнениями (см. выше). В такой ситуации увеличивают Ti, вплоть до соотношения I: Е > I : 1 (режим PCV— IRV). Это помогает относительно успешно вентилировать легкие при значительно более низких цифрах Pcontrol, PEEP и Fi02. Здесь необходимое Pmean поддерживается за счет удлинения времени вдоха. Поддержанию оксигенации способствует также предупреждение спадения пораженных альвеол во время укороченного выдоха за счет формирования iPEEP. При этом увеличивается общее PEEP (total PEEP = PEEP + iPEEP), что может вызвать существенный рост Pmean. Чтобы предотвратить излишнее увеличение Pmean, параллельно с IRV рекомендуют значительно снижать аппаратное PEEP (до 4—5 см вод.ст., а то и ниже). Но, как показала практика, клинически значимый рост Pmean с отрицательным гемодинами-ческим эффектом наблюдается, в основном, при I: Е > 2 : 1; в этом случае действительно приходится снижать аппаратное PEEP до минимума (2—3 см вод.ст.) и параллельно усиливать инфу-зионную/инотропную поддержку (например, титрование дофамина со скоростью 4—8 мкг/кг/мин).
