Нежелательные эффекты высокого PEEP
Безусловно, применение PEEP не проходит бесследно для организма. Как правило, побочные эффекты в той или иной степени проявляются при достаточно высоком уровне PEEP (7—8 см вод.ст. и выше). Проводя ИВЛ с высоким PEEP, врач должен помнить о потенциальной опасности этого режима.
- Нежелательные эффекты.
При этом необходим тщательный мониторинг состояния больного и частое манипулирование с величинами PEEP, чтобы грамотно балансировать на грани польза—вред.
Влияние PEEP на легкие:
При PEEP > 7—8 см вод.ст. теоретически возрастает риск баротравмы легких и пневмоторакса. Этот риск еще выше у пожилых больных с хроническими легочными заболеваниями (эмфиземой, пневмосклерозом), а также при ИВЛ большими дыхательными объемами. Осложнения связаны со значительным увеличением пикового и среднего давления в дыхательных путях после добавления высокого PEEP. Профилактикой баротравмы в данном случае будет являться:
• применение (по возможности) режимов с контролем по давлению;
• снижение ДО при повышении PEEP более 7 см вод.ст.;
• небольшая длительность инспиратор-ной паузы (0,2—0,3 с);
• невысокая частота принудительных вдохов.
Следует помнить, что при относительно локальном поражении легких (очаговая долевая пневмония, аспирация в одно легкое, травматическое повреждение одного легкого и т. д.) PEEP может увеличивать физиологическое мертвое пространство в непораженной части легких (3). Это объясняется тем, что податливость здоровых участков легочной ткани хорошая, и внешнее PEEP может привести к персраздуванию альвеол в этих участках, особенно на вдохе. В результате перераздутые ацинусы сдавливают легочные капилляры, происходит отток крови из капилляров здоровой части легких и усиливается приток крови к пораженному сегменту, где газообмен нарушен. Таким образом, из-за перераспределения перфузии снижается локальный кровоток и нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение (VA/Q). Признаками такого состояния являются:
• увеличение градиента между РаС02 и PetC02 (> 5 мм рт.ст.);
• рост РаСО,;
• рост Рреак и Pplat;
• увеличение сопротивления в системе легочной артерии;
• рентгенологические признаки эмфизематозное™ легочных полей.
В связи с изложенным при относительно локальном поражении легких не рекомендуют выставлять уровень PEEP более 7—8 см вод.ст. В идеале при тяжелом локальном или одностороннем поражении показана независимая вентиляция левого и правого легкого двумя аппаратами с разными режимами вентиляции и применением PEEP на стороне повреждения. Однако эта методика достаточно сложна, требует хорошей электронной синхронизации вентиляторов между собой и раздельного дыхательного мониторинга.
При полисегментарном и двухстороннем поражении легких значительная часть ткани малоподатлива, и применение высокого PEEP оказывает положительное действие на растяжимость и оксигенацию в большей части легочных полей.
При обструктивной патологии легких PEEP способствует улучшению механических свойств легких за счет предупреждения раннего экспираторного закрытия мелких дыхательных путей и купирования аутоПДКВ (см. главу 9; стр. 263). В этом случае наиболее полно используется эффект PEEP по снижению экспираторного сопротивления мелких дыхательных путей.
