PEEP и гемодинамика
Неблагоприятное влияние ИВЛ на центральную гемодинамику, вызывая снижение венозного возврата — снижение ударного объема правого и левого желудочков — снижение сердечного выброса (СВ) — снижение артериального давления (15, 151).
Этот эффект связан прежде всего с тем, что прилагаемое PEEP увеличивает среднее внутригрудное и внутриплевральное давление. При этом происходит увеличение трансму-рального давления венозного возврата — иначе говоря, снижается «присасывающий» эффект правых отделов сердца в отношении венозной крови.
Кроме того, PEEP может вызвать увеличение сопротивления легочных сосудов, затрудняя работу правого желудочка и способствуя снижению наполнения левых отделов сердца и СВ Как правило, снижение СВ и артери&ть-ная гипотензия на фоне PEEP > 7—8 см вод.ст. проявляются у больных с сопутствующей относительной или абсолютной гиповолсмией. Практика показала, что при коррекции гиповолсмии и достижении нормоволемических показателей центральная гемодинамика остается в пределах нормы даже при PEEP на уровне 9—12 см вод.ст. Вот почему обязательным условием применения PEEP > 7~8 см вод.ст. является адекватная инфузионная терапия.
У пациента с сопутствующей сердечной недостаточностью, когда интенсивная волемическая нагрузка противопоказана, в случае развития артериальной гипотензии (или даже профилактически) на фоне PEEP рекомендуется параллельное введение инотропных препаратов — например, допамина (дофамина) со скоростью 4—6 мкг/кг/мин. У данной категории больных при проведении ИВЛ с PEEP > 6 см вод.ст. необходим особенно тщательный мониторинг показателей гемодинамики.
Таким образом, у больных без гипо-волемии и явлений сердечной недостаточности клинически значимое отрицательное влияние на гемодинамику проявляется, в основном, при PEEP > К) см вод.ст. Однако, по данным ряда авторов, при правильном проведении ИВЛ и инфузионной терапии в целом гемодинамика остается стабильной даже при PEEP на уровне 10—15 см вод.ст. (14, 15, 27, 84). Это объясняется существенным улучшением общей оксигенации организма, купированием гипоксической легочной вазоконстрикции и сохранением вследствие этого инотропной активности миокарда, а также усилением венозного возврата за счет улучшения периферического кровообращения — венозная кровь не депонируется на периферии, что характерно для гипоксии тканей при низком Ра02 и циркулятор-ных нарушениях. Следует отмстить, что сохраненная спонтанная дыхательная активность пациента существенно снижает отрицательные гемодинамические эффекты PEEP вследствие частично сохранившегося «присасывающего» эффекта грудной клетки на кровоток в полых венах во время снижения внутри-плеврального давления в начале самостоятельной попытки вдоха.