Периодический контроль Ра02
Периодический контроль Ра02, таким образом, является обязательным при проведении ИВЛ у тяжелых больных. Именно этот показатель наиболее точно отражает оксигенацию артериальной крови, включая расчетный коэффициент оксигенации Pa02/Fi02.
- Периодический контроль.
Только убедившись в достаточном и стабильном уровне Ра02 > 65 мм рт.ст. при Fi02 < 60 %, можно постепенно снижать Pcontrol. Ti (I: E), PEEP и FiO,. Параметр Sa02 — более общий, интегральный показатель газообмена, который широко применяется для постоянного мониторинга. Если есть условия для сдвига кривой диссоциации оксигемог-лобина в ту или иную сторону (например, метаболический ацидоз или алкалоз), корреляция между Sa02 и Ра02 нарушается. Зная об этом, следует осторожнее подходить к изменению (уменьшению) параметров ИВЛ, ориентируясь только на Sa02 при невозможности регулярного определения Ра02. В своей практике автор нередко сталкивался с ситуациями, когда, например, снижение Fi02 < 40 % у пациентов с сохраняющейся паренхиматозной патологией легких приводило к выраженному падению Ра02 (< 60 мм рт.ст.), хотя Sa02 уменьшалось незначительно (с 96 до 93 %). То же касалось PEEP и Ti. Пока нет положительной клинико-рентгенологической динамики и значительного улучшения податливости легких, к уменьшению этих параметров PCV (особенно PEEP, Ti и Fi02) следует подходить очень осторожно, особенно при отсутствии возможности частого контроля КЩС (Ра02, BE и т. д.). При регулировке и определении оптимального PEEP придерживаются принципов, описанных в разделе, посвященном РЕЕР/СРАР.
В конечном счете, особенно при длительной ИВЛ, по возможности следует стремиться поддерживать приемлемый уровень оксигенации (Sa02 > 90 %, Ра02 > 65 мм рт.ст.) при наименее возможном пиковом инспираторном давлении (Ppeak < 35 см вод.ст., Pcontrol < 25 см вод.ст., Fi02 < 60 %, PaO,/Fi02 > 200, PEEP < 10-11 см вод.ст.) на фоне I: Е = 1 : 1,5-1 : 2 (Ti = 1,6-2 с).
Безусловно, приведенные выше цифры Pcontrol, I: E, PEEP и Fi02 являются ориентировочными. На практике процесс проведения ИВЛ в режиме PCV весьма индивидуален и динамичен (в связи с выраженной негомогенностью легких и постоянными изменениями состояния их паренхимы). Для поддержания необходимого газообмена врачу
приходится часто регулировать и изменять величину Pcontrol, Ti (I: E), PEEP и Fi02 в зависимости от складывающейся патофизиологической ситуации (преобладание рестриктивной или обструк-тивной патологии) и выраженности нарушений оксигенации.
При стабилизации больного и положительной клинико-рентгенологической динамики режим PCV продолжают до тех пор, пока остается потребность в принудительном или принудительно-вспомогательном режиме ИВЛ. Автор не рекомендует возвращаться к вентиляции по объему. Режим PCV с относительно невысоким Pcontrol (16—17 см вод.ст.), PEEP (6-7 см вод.ст.), I: Е = 1 : 1,5-1 : 2 (Ti= 1,5-1,7 с) и Fi02 < 50 % (если позволяет клиническая ситуация) является весьма щадящим режимом, который хорошо переносят больные, особенно при правильной регулировке чувствительности триггера. С другой стороны, даже при положительной динамике патологии легких метод PCV продолжает оказывать свое лечебное воздействие, обеспечивая более интенсивное и равномерное расправление различных зон легочной ткани. Это позволяет поддерживать удовлетворительный газообмен и оксигенацию при нетоксичных величинах Fi02.
