Поддержание проходимости ТБД

Большое значение при PCV и IRV имеет санация и поддержание проходимости ТБД, вплоть до применения бронхоскопии. Даже вентиляция с управляемым давлением не сможет расправить пораженную легочную ткань, если дыхательные пути спазмированы или блокированы мокротой.

Поддержание проходимости ТБД
Проходимость ТБД.

При скоплении слизистой или гнойной мокроты удерживаемое аппаратом заданное давление в течение определенного времени уже не может обеспечить адекватный поток дыхательной смеси в мелкие дыхательные пути. Определенные зоны легких остаются гиповентилированы — и это еще одна из возможных причин «неэффективной» PCV (1, 13, 14, 151). Вот почему параллельная с MB Л бронходи-латирующая терапия (например, эуфил-лин) и своевременная санация ТБД (включая фибробронхоскопию!) являются необходимыми условиями улучшения и поддержания оксигенации.
В последнюю очередь, при отсутствии эффекта от регулировок Pcontrol, PEEP, iPEEP и Ti, а также санации ТБД, приходится увеличивать FiO, > 60 %. При увеличении Fi02 > 60 % и выше следует увеличить степень обогрева и увлажнения вдыхаемого газа (не менее 33-34 °С), чтобы попытаться уменьшить отрицательное действие высокого Fi02.
При PCV дыхательный объем является величиной производной, он зависит прежде всего от растяжимости легочной ткани и Pcontrol. Поэтому просто необходим точный мониторинг реального «выдыхаемого» ДО, так как VTr меняется в зависимости от механических свойств легких. Регулировать Vir в основном можно с помощью Pcontrol, в меньшей степени — Ti. Желательно поддерживать VTr в пределах 6—8 мл/кг, избегая как слишком малых величин VTr (< 6 мл/кг), так и больших «нормальных» дыхательных объемов (> 9 мл/кг).
ИВЛ — пусть одна из основных, но все же часть процесса интенсивной терапии. Одним лишь режимом PCV нельзя вылечить тяжелого больного. Для этого требуется и адекватная инфузион-но-гемодинамическая терапия, антиби-отикотерапия, поддержание функции ЖКТ и выделительных органов и т. д. При неадекватности других методов ИТ сама по себе ИВЛ, включая режим PCV, не приведет к успешному излечению тяжелых пациентов.
Что касается применения режима PCV у больных, требующих длительного проведения ИВЛ без существенной патологии легких (миастения, ботулизм, ЧМТ, «спинальные» больные), то в настоящее время единого мнения по этому поводу не существует. С одной стороны, предлагается переходить на PCV только при развитии легочных осложнений, с другой — с самого начала проводить ИВЛ методом PCV. Автор придерживается в своей практике второй точки зрения — все-таки режим PCV обеспечивает более эффективную профилактику баротравмы, лучшую вентиляцию задне-базальные отделов, сводит к минимуму риск развития ателектазов — типичных осложнений длительной объемной ИВЛ — и лучше поддерживает оксигенацию.
В заключение главы можно сформулировать основные особенности, преимущества и относительные недостатки режима PCV и PCV-IRV.

Тэги: , , ,