Синхронизация в режиме PCV
При условии достаточно чувствительной настройки триггера современные дыхательные аппараты обеспечивают возможность синхронной подачи принудительных вдохов PCV при каждой попытке вдоха больного.
- Синхронизация в PCV.
При вентиляции без инверсии вдоха к выдоху это, как и при любом другом режиме, предотвращает борьбу в системе аппарат-больной и уменьшает отрицательное влияние на ИВЛ и гемодинамику.
PCV в основном применяют у достаточно тяжелых больных, у которых инспираторные попытки часто бывают слабыми, редкими и нестабильными. В такой ситуации совершенно необязательно максимально увеличивать чувствительность триггера, чтобы «поймать» абсолютно все попытки вдоха. У тяжелых больных в разгар патологического процесса слабые собственные дыхательные усилия, как правило, не приводят к клинически значимой борьбе с аппаратом. Совсем другое дело — пациенты с сохраненными и достаточно выраженными самостоятельными попытками вдоха — здесь важно точно настроить триггер, чтобы не увеличить собственную работу дыхания больного. Кроме того, у такого рода больных чаще всего требуется увеличить параметры Pcontrol и скорость нарастания давления (уменьшить Pramp, Rise Time), a также Fi02, PEEP и ЧД, чтобы ИВЛ соответствовала респираторным потребностям. Принцип «не больного подстраивать под респиратор, а аппарат под больного» должен соблюдаться неотступно. С точки зрения вентиляции по давлению, для этих целей значительно лучше подходит режим P-SIMV или BIPAP (DuoPAP), особенно в сочетании с PSV. Кроме того, следует учитывать и купировать другие причины десинхронизации (ацидоз, боль, гипоксия, энцефалопатическое та-хипноэ и т. д.).
В режиме PCV проблема с синхронизацией и ухудшение субъективного статуса больного возникают, в основном, тогда, когда значимые спонтанные дыхательные движения возникают во время аппаратного вдоха — ведь клапаны остаются закрытыми и пациенту «не разрешается» выполнить самостоятельный дополнительный вдох или выдох. Если позволяет легочная механика, ок-сигенация и стадия заболевания, в такой ситуации лучше перейти на вентиляцию с двухфазным положительным давлением BIPAP (DuoPAP).
Надо сказать, что субъективно многие пациенты довольно плохо переносят режим PCV. Даже при хорошей синхронизации требуется время (иногда значительное), прежде чем они адаптируются к вентиляции по давлению. Это вполне объяснимо, особенно когда проводится ИВЛ с инверсией вдоха к выдоху: жесткое удержание заданного давления, резкий подъем потока в начале вдоха, удлиненное время вдоха (особенно если вдох длиннее выдоха) — все это абсолютно «нефизиологично», неестественно для человека. Поэтому нередко наблюдается беспокойство больных, они пытаются совершить больше дыхательных движений, самостоятельные попытки вдоха/выдоха становятся хаотичными, мелкими и т. д. Все это увеличивает потребление кислорода больным и не способствует эффективности ИВЛ. Хуже всего субъективная непереносимость режима PCV—IRV. В таких случаях показана седативная терапия (диазепам, мидазолам, пропофол). Вводить препараты лучше с помощью шпри-цевой помпы-инфузомата, который обеспечивает их постоянную концентрацию в крови. Дозы препаратов подбираются таким образом, чтобы обеспечить психоэмоциональный покой без полного угнетения сознания, кашлево-го рефлекса и попыток спонтанного дыхания. Это же будет способствовать уменьшению потребности организма в кислороде и лучшему распределению газа в легких в условиях малой сопротивляемости больного. Полностью выключать спонтанное дыхание больного не рекомендуется, чтобы не атрофировались дыхательные мышцы и продолжала работать диафрагма. Седативная терапия продолжается в течение самой острой фазы патологии легких, обычно 2—4 дня (до 5—7). За это время больной стабилизируется, условия для вентиляции и оксигенации улучшаются. Однако в этот период следует особенно тщательно подходить к санации трахеобронхи-ального дерева. Ведь во время седации кашлевой рефлекс и сознание угнетены и больной не сообщает нам о скоплении мокроты. Седация требуется и у ряда больных с уже угнетенным сознанием — при энцефалопатической гипервентиляции, когда дыхательный центр перевозбужден и добиться приемлемой
синхронизации пациента с аппаратом невозможно (типичная ситуация при ЧМТ, постгипоксической энцефалопатии и т. д).
С началом положительной клинико-рентгенологически-лабораторной динамики седативная терапия постепенно (!) снижается и затем сводится до минимума.
Важным моментом в обеспечении удовлетворительной синхронизации является адекватное обезболивание (при необходимости). Об этом надо обязательно помнить в послеоперационном периоде, у пациентов с различными травмами и пролежнями.
При стабилизации состояния больного и положительной динамике патологического процесса, когда переходят на I: Е < 1 : 1 и умеренные цифры Pcontrol (17-19 см вод.ст.) и PEEP (< 10 см вод.ст.), психологическая переносимость режима PCV улучшается, и необходимость в седации становится минимальной. На этом этапе седативные препараты, как правило, вводят только при проведении некоторых процедур (например, бронхоскопии, перевязки, смене трахеостомической канюли и т. д.) и на ночь.
